Národní institut klinické excelence (The National Institute for Clinical Excellence – NICE) byl ve Velké Británii založen v dubnu 1999. Jeho cílem je vytvořit konzistentní doporučené postupy a tím zkvalitnit poskytovanou péči. Kromě klinických doporučených postupů zveřejňují i doporučení pro kvalitu péče nebo veřejné zdraví, organizují vzdělávací setkání apod. Jejich hlavním znakem je vysoká odbornost a důraz na kvalitu výzkumů, které pro doporučené postupy používají. V prosinci 2014 byly publikovány doporučené postupy Péče o zdravou ženu a děti během porodu (CG190), jejich poslední revize proběhla v únoru 2017. Postupně vám předkládáme jednotlivé jejich části ve formě článků. Doufáme, že vám pomohou ve vaší praxi, protože bohužel podobné doporučené postupy v Česku zatím neexistují.
Doporučení britského institutu NICE (National Institute for Health and Care Excellence) se věnují prvnímu posouzení stavu rodící ženy na začátku porodu v části 1.4 Vstupní vyšetření.
Při vstupním vyšetření by měla porodní asistentka (PA) rodičce pozorně naslouchat. Brát ohled na její přání a emocionální a psychické potřeby (NICE 1.4.1).
Vstupní vyšetření slouží k posouzení toho, zda péče vedená PA (nezávisle na místě porodu) je pro ženu vhodná, a to bez ohledu na původní plán. Toto posouzení by mělo sestávat z následujících bodů:
Posouzení stavu ženy:
- Seznamte se s dokumentací z prenatální péče (včetně výsledků všech prenatálních screeningů/vyšetření) a proberte je se ženou.
- Zeptejte se ženy na délku, intenzitu a frekvenci kontrakcí.
- Zeptejte se ženy na jakoukoli bolest, kterou pociťuje a proberte s ní možnosti úlevy od bolesti.
- Změřte a zaznamenejte její puls, krevní tlak a teplotu a proveďte analýzu moči pomocí diagnostických proužků.
- Zaznamenejte jakýkoli vaginální výtok, který žena udává.
Posouzení stavu plodu:
- Zeptejte se ženy na četnost a charakter pohybů dítěte během posledních 24 hodin.
- Vyšetřete ženu zevními hmaty pro určení výšky děložního fundu, polohy plodu, naléhání a míry vstoupení naléhající části plodu.
- Poslechněte ozvy dítěte bezprostředně po kontrakci po dobu nejméně jedné minuty. Zkontrolujte současně puls matky, abyste odlišili její tep od tepu dítěte.
● Pokud má PA pochybnost, zda je žena již ve fázi aktivního porodu, měla by zvážit provedení vaginálního vyšetření.
● Pokud se PA zdá, že je žena již v aktivní fázi porodu, měla by jí nabídnout vaginální vyšetření. (NICE 1.4.2 a také 1.4.5)
V případě, že se při vstupním vyšetření objeví některý z níže uvedených faktorů, je dle doporučení nutné ženu předat do sekundární péče lékaře-porodníka. Pokud se nic z níže uvedeného při péči o ženu nevyskytne, poskytuje péči ženě dále PA. Výjimkou může být, pokud si sama žena přeje předat do péče lékaře-porodníka.
Posouzení stavu ženy:
- puls nad 120 tepů/min při dvou různých měřeních provedených s odstupem 30 min.,
- diastolický krevní tlak 110 mmHg nebo vyšší či systolický tlak 160 mmHg nebo vyšší při jednom měření,
- zvýšený diastolický krevní tlak 90 mmHg nebo vyšší či systolický krevní tlak 140 mmHg a vyšší ve dvou měřeních provedených s odstupem 30 min.,
- 2 křížky při analýze bílkovin v moči při jednom měření a současně zvýšený diastolický krevní tlak (90 mmHg a více) či zvýšený systolický krevní tlak (140 mmHg nebo vyšší),
- teplota 38°C nebo vyšší při jednom měření nebo teplota 37.5°C či vyšší při dvou měřeních provedených s odstupem 1 hodiny,
- jakékoliv vaginální krvácení odlišné od krvácení z otevírání porodních cest,
- prokázaný odtok plodové vody více jak 24 hodin před nástupem (aktivního) porodu (blíže doporučení NICE 1.15.25),
- silně zkalená plodová voda (blíže doporučení NICE 1.5.2),
- žena udává bolest, která se liší od běžně pociťované bolesti během kontrakcí,
- jakékoli rizikové faktory v dokumentaci ženy, které jsou indikací pro předání ženy do péče lékaře.
Posouzení stavu plodu:
- jakékoli abnormální naléhání, včetně naléhání pupečníku,
- příčná nebo šikmá poloha plodu,
- naléhající hlava plodu na vchod pánevní nebo balotující nad vchodem pánevním u prvorodičky (4/5 – 5/5 při zevním vyšetření),
- podezření na růstovou retardaci nebo makrosomii plodu,
- podezření na anhydramnion či polyhydramnion,
- ozvy plodu pod 110 tepů/min. nebo nad 160 tepů/min.,
- decelerace zachycené intermitentní auskultací / poslechem ozev plodu,
- žena udává snížené množství pohybů dítěte během posledních 24 hodin.
(NICE 1.4.3 a také viz. 1.4.6)
Jestliže se objeví jakýkoli faktor zmíněný výše, ale porod dítěte se bezprostředně blíží, posoudí PA, zda je vhodnější dokončit porod v místě, kde se nachází, nebo ženu přesunout do porodnice. Dle doporučení je také vhodné konzultovat tento stav s další porodní asistentkou (NICE 1.4.4).
Doporučení pro poskytovatele péče k provedení vaginálního vyšetření:
- Proveďte vaginální vyšetření, jestliže jste si jisti jeho nezbytností a tím, že vám poskytne doplňující informace při rozhodování o další péči.
- Buďte si vědomí toho, že vaginální vyšetření může být pro ženu velmi nepříjemné, zvlášť pokud již pociťuje bolest, velkou úzkost a je v neznámém prostředí.
- Vysvětlete ženě důvod provedení vaginálního vyšetření a jeho postup.
- Žena musí pro provedení vaginálního vyšetření poskytnout informovaný souhlas a během něj ji musí být zajištěno soukromí, důstojnost a pohodlí.
- Citlivě ženu seznamte s vaginálním nálezem a vysvětlete jí, co z něj vyplývá pro další postup péče a pro ni i její doprovod (NICE 1.4.5).
Dle doporučení mají zdravotníci nabídnout ženě poslech ozev plodu jak při vstupním vyšetření tak při každém dalším vyšetření. Doporučený postup:
- Použijte buď Pinardův fetální stetoskop nebo Dopplerův ultrazvukový přístroj.
- Poslechněte ozvy bezprostředně po kontrakci po dobu nejméně jedné minuty a zaznamenejte je jako jednu hodnotu.
- Zaznamenejte akcelerace i decelarace srdečních ozev, pokud je uslyšíte.
- Během poslechu kontrolujte matčin puls, abyste odlišili tep matky od tepu dítěte (NICE 1.4.6).
Dále doporučení NICE upozorňuje na nejnovější výzkumy ohledně použití kardiotokografie u porodu. Dle toho je třeba, aby si zdravotníci byli vědomi, že pro ženy s nízkým rizikem komplikací neexistují dostatečné důkazy o tom, že by kardiotokografie jako součást vstupního vyšetření zlepšovala nebo zhoršovala výsledky péče nebo zdravotní stav žen a dětí ve srovnání s výlučným užitím intermitentního poslechu ozev (poslech ozev pomocí Dopplerova UTZ přístroje). (NICE 1.4.7)
Jestliže žena s nízkým rizikem komplikací žádá při vstupním vyšetření i kardiotokografické vyšetření:
- Proberte s ní rizika, výhody a limity kardiotokografie a podpořte ji v její volbě.
- Vysvětlete jí, že bude třeba ji předat do péče vedené lékařem, pokud vyšetření probíhá v místě, kde kardiotografické vyšetření není dostupné (NICE 1.4.8).
Kontinuální monitorování srdečních ozev plodu pomocí kardiotokografie je doporučeno rodící ženě nabídnout v případě, že
- při vstupním vyšetření byl zjištěn jakýkoliv z rizikových faktorů popsaných v bodě NICE 1.4.3. Je také důležité ženě vysvětlit, proč je jí toto vyšetření nabízeno (NICE 1.4.9);
- intermitentní poslech ozev plodu ukazuje na možné abnormality srdečních ozev. Opět je důležité ženě vysvětlit, proč je jí toto vyšetření nabízeno. Jestliže je kardiotografický záznam po 20 min v normě (viz tabulka 11 v kapitole 1.10 o monitorování plodu), mohou být ozvy plodu opět kontrolovány intermitentně, pokud ovšem žena nepožádá o to, aby se pokračovalo v kontinuální kardiotokografii plodu (NICE 1.4.10).
Jestliže má porodní asistentka podezření na úmrtí plodu navzdory zdánlivě zaznamenané srdeční frekvenci plodu, nabídne ženě konzultaci jejího stavu pomocí ultrazvukového vyšetření. (NICE 1.4.11)
Překlad byl realizován v rámci projektu Unie porodních asistentek – vize 2021 (CZ.03.3.48/0.0/0.0/15_031/0002045), který je podpořený v rámci programu Operační program zaměstnanost a je součástí výzvy Budování kapacit a profesionalizace NNO.
Související
