Stírání rozdílů mezi teorií a praxí: Vedení plánovaných domácích porodů porodní asistentkou

Saraswathi Vedam, CNM, MSN, Meredith Goff, CNM, MS, a Vicki Nolan Marnin, CNM, MSN

V USA je dostupnost kvalifikované péče u domácích porodů v jednotlivých státech, městech a komunitách různá, a jednotné doporučené postupy pro vedení domácích porodů založené na důkazech neexistují. Tento článek popisuje podobnosti a rozdíly ve vedení porodu porodní asistentkou, poporodní a neonatální péči mezi porody plánovanými v domácím prostředí a v nemocnici. Věnuje se také požadovaným schopnostem kvalifikovaných osob asistujících u porodu, základním zdravotnickým potřebám a vybavení, metodám pozorování matky a plodu a běžným indikacím pro převoz do porodnice během porodu. Jsou zde popsány specifika vedení porodu a péče o zdravou matku a dítě v domácím prostředí, průběh konzultací a/nebo doporučení kolaborativní nebo zdravotnické péče. Nejnovější poznatky týkající se managementu porodu při fetálním distresu, přítomnosti mekonia v plodové vodě, protrahovaného porodu, poporodního krvácení a novorozence se zhoršenou poporodní adaptací jsou rozebírány v kontextu praxe domácích porodů. Dále jsou v článku zahrnuty aspekty péče u domácích porodů, které vyžadují kompetence spojené s kulturními specifiky a mohou mít vliv na informovanou volbu. Domácí porody by mohly poskytnout příležitosti přispět ke shodě filozofie porodní asistence a současné praxe.

Zdroj: J Midwifery Womens Health 2007;52:291–300 © 2007 by the American College of Nurse-Midwives.

Klíčová slova: spolupráce porodní asistentky a lékaře, základní kompetence, kompetence spojené s kulturními specifiky, péče založená na důkazech, domácí porod, vedení porodu, nízkorizikové porodnictví, porodní asistence, perinatální management, plánovaný domácí porod, vyhodnocení rizika, kritéria pro screening, kritéria pro převoz, postupy při převozu do nemocnice

ÚVOD

Slovní spojení „plánované domácí porody“ popisuje porody, které proběhnou, pokud „žena chce rodit doma; splňuje zdravotní kritéria a kritéria týkající se prostředí nezbytná pro optimální průběh perinatálního období; a má kvalifikovanou osobu asistující u porodu, která pracuje v rámci systému zdravotní péče, jež v případě nutnosti poskytne přístup k vybavení, specializovanému zdravotnickému personálu a/nebo hospitalizaci.“¹ V minulých deseti letech byla provedena řada kontrolovaných a pozorovacích studií, z nichž pro porod v domácím prostředí vyplynuly vynikající výsledky.^2–8 Ženy si u domácích porodů chválily průběh péče a větší kontrolu nad prostředím, v němž rodily.^{3, 9, 10} Míra intervencí během porodu se lišila v závislosti na prostředí, v němž porod proběhl. Ve vyspělých zemích jsou porody mimo zdravotnická zařízení spojovány s náležitým využitím technologií a s nižšími výdaji na zdravotní péči.^{6, 11, 12} Několik národních a mezinárodních poradních skupin podpořilo možnost informované volby místa porodu a lepší přístup k náležité mateřské péči mimo zdravotnická zařízení.^{7, 13–15}

V USA doprovází ženy při plánovaných domácích porodech méně než 4 % členek American College of Nurse-Midwives (ACNM).¹⁶ Lékaři ve většině komunit domácí péči neposkytují a 95 % certifikovaných porodních asistentek (CNM, certified nurse-midwives nebo CM, certified midwives*) poskytuje péči během porodu pouze v porodnicích.¹⁷ Nízký počet domácích porodů v USA (1 %)¹⁸ může být výsledkem omezené dostupnosti kvalifikovaných osob asistujících u porodu. Výběr místa pro poskytování péče a styl vedení porodu těchto kvalifikovaných osob asistujících u porodu může být ovlivněn nedostatečnou zkušeností s efektivní péčí mimo zdravotnická zařízení. Tento článek se zabývá efektivní intrapartální péčí bez ohledu na místo porodu.

* Poznámka překladatelky: V USA existuje několik typů porodních asistentek. Pro přehlednost textu budeme uvádět zkratku anglického názvu. Jsou rozděleny podle výše dosaženého vzdělání a kompetencí. Porodní asistentka CNM (Certified nurse-midwife) absolvovala bakalářské studium na zdravotní sestru a navazující magisterské stadium na porodní asistentku. Porodní asistentka CM (Certified midwife) absolvovala magisterské studium na porodní asistentku. Tyto dva typy porodních asistentek zastupuje ACNM (American College of Nurse-Midwives) a jsou jedinými porodními asistentkami, které mohou pracovat v nemocnicích. Ve většině státu mohou také pracovat v porodních domech a vést porody doma. Pečují o ženu od narození do menopauzy a do jejich kompetencí také spadá péče o novorozence do 28 dnů života. Mohou předepisovat léky od antikoncepce po antibiotika. Ve většině států, ale stále potřebují smlouvu o spolupráci s doktorem (collaborative agreement), aby mohly pracovat mimo zdravotnická zařízení.
Porodní asistentka CPM (Certificed Profesional Midwives), je speciálně školená na péči mimo zdravotnická zařízení, ale není oprávněna pracovat v nemocnicích. Její vzdělání je daleko více vázáno na praktické dovednosti a probíhá formou doprovázení certifikované porodní asistentky. Nemusí absolvovat školu, ale musí složit akreditovanou zkoušku. Tyto porodní asistentky mohou legálně pracovat pouze ve zhruba polovině států a i v nich se pole jejich působnosti velice liší. Nemohou předepisovat žádné léky, ale v některých státech mohou používat léky, které jsou nutné k jejich praxi, jako například léky zastavující poporodní krvácení. Tyto porodní asistentky mají svou vlastní profesní organizaci NACPM (National Asociation of Certificed Profesional Midwives).

Rozdíly mezi teorií a praxí v současné porodní asistenci

Lange a Kennedy¹⁹ na základě informací od 245 čerstvě certifikovaných porodních asistentek CNM popsali, jak se rozchází teorie a praxe, filozofie porodní asistence a profesní chování. Když měly účastnice studie zhodnotit závěrečné studentské klinické kolečko (87 % v nemocnicích), uváděly, že praktiky školících porodních asistentek CNM, s nimiž před ukončením studia pracovaly, „postrádají shodu mezi ideální a reálnou praxí porodních asistentek, jež podporuje normální porod“. Tato studie ukazuje, že v perinatálním managementu existují specifické dovednosti, které vystihují, podporují a udržují model péče poskytované porodní asistentkou. Zatímco v chování školitelů z pohledu „péče“ zaznamenaly respondentky mezi teorií a praxí pouze nepatrný rozdíl, rozdíl mezi ideální a reálnou praxí porodních asistentek z hlediska „co nejmenšího využití složitých technologií, pokud je to možné“ a „intervencí pouze v nezbytných a vhodných případech“ byl z jejich pohledu obrovský. Disbalance mezi teorií a reálnou praxí byla shledána také v případě podpůrné přítomnosti u porodu. Studentky v porodních centrech (10 %) zaznamenaly největší shodu v „respektování normálních procesů porodu“ (P < 0,01). Respondentky také poukazovaly na rozdíly mezi jejich vnímáním ideální a reálné praxe u domácích porodů co se týče „pozornosti a péče věnované detailům“. Autoři došli k závěru, že toto vnímání může mít souvislost s rozdíly mezi tím „jakým způsobem se věnuje detailům pozornost v nemocnicích ve srovnání s tím, jak k témuž přistupují porodní asistentky u porodů doma,“ což může být ještě více zkresleno velmi omezenou zkušeností studentek s postupy porodních asistentek u domácích porodů (2,9 % studentek).

Vzdělávací programy pro porodní asistentky CNM a porodní asistentky CM v USA příliš často nenabízejí klinické zkušenosti mimo nemocniční zařízení jako základní kompetence v rámci osnov. Z toho vyplývá, že přestože velkou část základních kompetencí ACNM²⁰ lze aplikovat na všechna možná místa praxe porodních asistentek, nemusí být přenos těchto kompetencí mimo zdravotnická zařízení tak samozřejmý. Navíc některé metody novorozeneckého screeningu, priority ve vedení porodu a léčebná opatření nabývají na větší důležitosti nebo se liší podle místa porodu. Větší jistota porodních asistentek CNM a porodních asistentek CM v uplatňování těchto konceptů a metod může snižovat nesrovnalosti mezi teorií a praxí v podpoře normálního porodu. Pokud budou asistentky znát realitu péče u domácích porodů, mohou zvážit, zda budou tuto péči poskytovat a rozšířit tak přístup k péči mimo nemocniční zařízení. V době, kdy během pandemií, přírodních katastrof nebo národních krizí patří dostupnost zdravotní péče a porody mimo nemocniční zařízení mezi zjevné priority, jsou tyto základní kompetence, využívající jednoduché technologie, čím dál důležitější.

Předporodní faktory, které ovlivňují výběr místa porodu, jsou zde detailně popsány (Tabulka 1).²¹ Tento článek přináší přehled aspektů péče během porodu, po porodu a péče o novorozence, které porodní asistentky mohou poskytovat stejným způsobem v jakémkoli místě vybraném pro porod. Zároveň popisuje hodnocení, způsoby vedení porodu a léčebná opatření, které je nutno v závislosti na vybraném místě porodu modifikovat.

ZÁKLADNÍ DOVEDNOSTI BEZ OHLEDU NA MÍSTO PORODU

Většina žen bude mít u domácího porodu dvě osoby poskytující péči, a to především proto, že po porodu žena i dítě potřebují péči a odborný dohled. Porodní asistentky mohou spolupracovat s jinými porodními asistentkami (midwives), zdravotními sestrami (nurses) nebo vyškolenými asistentkami u porodu (trained birth assistants). Kvalifikovaná osoba asistující u domácích porodů (homebirth attendant) je schopna sledovat zdravotní stav matky a plodu a vyhodnotit a řešit běžné potíže během porodu pomocí technologicky nenáročných metod. Zjištění komplikací, které vyžadují vybavení a personál nemocnice a schopnost zajistit předání na vyšší úrovně péče, jsou dovednosti, které jsou nezbytnou součástí profesionální péče u domácích porodů. Je-li porod akutní nebo stádium porodu či zdravotní stav nedovoluje bezpečný transfer do nemocnice, může se stát, že porodní asistentka bude muset komplikace u domácího porodu zvládnout sama. Proto je nacvičení technik, postupů a metod vedení porodu při běžných naléhavých situacích tak důležité.

Ve skutečnosti jsou kompetence vyžadované pro zvládání komplikací v perinatálním období společné pro mnoho míst porodu, v nichž porodní asistentky pracují. Ošetření poporodního krvácení, vedení neočekávaného porodu koncem pánevním a poporodní resuscitace zralého novorozence narozeného v termínu jsou témata, která se probírají v rámci osnov vzdělávacích programů pro porodní asistentky a patří ke znalostem nezbytným k získání základního oprávnění pro práci v jakémkoli prostředí. Porodní asistentky u domácích porodů se mimo vyšetření možných komplikací a překážek bránících normálnímu porodu vyhýbají zákrokům, které by mohly negativně ovlivnit zdravotní stav matky či plodu a podílet se na nutnosti převozu do nemocnice. Například léky na tlumení bolesti mohou ovlivnit dýchání novorozence, termoregulaci, metabolismus glukózy a celkový projev chování rodičky a v neposlední řadě postup porodu.^{22, 23} V nemocničním prostředí může dostupnost naloxonu (Narcan; Endo Pharmaceuticals, Chadds Ford, PA) a rychlá dostupnost poskytovatelů neonatální péče zmírnit nepříznivý vliv léků podávaných matce během porodu. Dokonce i běžné postupy, jako je amniotomie a vaginální vyšetření, mohou mít nepříznivé důsledky, pokud nejsou indikovány uvážlivě.^{24, 25} Tyto postupy zvyšují možné riziko komprese pupečníku, chorioamnionitidy nebo větší koncentrace mekonia v plodové vodě, což může přispět k tomu, že novorozenec bude potřebovat léčbu dostupnou pouze v nemocnici.

Porodní asistentky u domácích porodů spolu s rodinou naopak využívají řadu opatření během porodu a po porodu, díky nimž mohou předejít komplikacím a podpořit komfort matky a dítěte, aby nedošlo k neplánované změně prostředí, ve kterém je péče poskytována. Dostupné důkazy podporují jako nejlepší péči nepřetržitou podporu během porodu, aktivní příjem tekutin a jídla, metody udržování energie a odpočinek během latentní fáze. Mezi účinná, bezpečná a dostatečně podpůrná a preventivní opatření, která lze využít v domácím prostředí, patří optimální poloha matky a plodu, využití vertikálních poloh, teplo a nefarmakologické metody mírnění bolesti.²⁶

Základní nástroje a vybavení k porodu

„Sterilní stolek“ je téměř identický pro porody v termínu plánované v domácím prostředí stejně jako  v nemocnici (Tabulka 2).²⁷ Vybavení a nástroje lze nejlépe uspořádat do několika brašen, které lze jednoduše převážet ve vozidle porodní asistentky a rychle přenést do domu, kde probíhá porod. Materiály citlivé na teplo (léky) mohou být uchovávány v termoobalu nebo udržovány v chladu pomocí chladících sáčků. Obal kyslíkové bomby musí být ve vozidle porodní asistentky dostatečně chráněn před poškozením a nechtěným vypuštěním.

Fyzické prostředí domova může být pro porodní asistentku neznámé a nemusí pro vyšetření a léčbu poskytovat vyhovující podmínky (polohovací postele, osvětlení, odsávací jednotka, vyhřívané stoly pro vyšetření novorozenců, apod.). S trochou představivosti a vynalézavosti lze všechny tyto pomůcky jednoduše vytvořit. K dosažení kýžené pohodlné polohy pro matku i porodní asistentku lze použít polštáře, opěradla židlí, stoličky, případně může s oporou pomoci někdo z přítomných osob. Baterky a polohovací stolní lampy je možné podepřít srolovaným ručníkem, aby světlo dopadalo přímo tam, kam je třeba. Pro stabilizaci a dobrou viditelnost během ošetření porodního poranění lze jako podložku použít například telefonní seznam zabalený do ručníku a přebalovací podložky. Podložku pro vyšetření nebo resuscitaci novorozence lze vyrobit z pečícího plechu nebo prkýnka zabaleného do měkkých flanelových dek a elektrická vyhřívací podložka může sloužit jako pevný, stabilní, vyhřívaný a přenosný povrch.

Zdroje tepla, světla a vody, tekutiny a potraviny pro ženu v průběhu porodu a vozidlo pro převoz do nemocnice pro případy, které nejsou naléhavé, jsou v režii rodiny. Plán pro naléhavý převoz do nemocnice by měl obsahovat seznam všech nezbytných telefonních čísel, včetně čísel na transport, do porodnice, na pediatra a instrukce, jak se dostat do nejbližší nemocnice. Dobrá organizace a přístup ke všem pomůckám pro porod, volné průchody a vyklizené a pevné plochy v domě, usnadní efektivní péči a včasný převoz do nemocnice v případě potřeby.

Specifika péče spojená s kulturními odlišnostmi

Porodní asistentky u domácích porodů jsou často svědky kulturních a náboženských tradic, které nelze praktikovat, nebo nejsou přípustné v nemocničních zařízeních.^{28, 29} Porodní asistentka je jakožto pozvaný host povinna respektovat tyto tradice a být obeznámena s detaily těchto praktik. Píseň, modlitba či osoby, které jsou u porodu přítomny jako podpora, mohou být snadno začleněny do běžné péče. Přeje-li si žena prostředí pro porod upravit (oltář, svíčky, světlo, umístění porodního pokoje apod.) je nutné vše uspořádat tak, aby byl brán zřetel na praktickou stránku, co se týče dostupnosti nástrojů potřebných k porodu, dobré viditelnosti a snadného transportu. Zákaz používání motorového vozidla (Ortodoxní Židé nebo rodiny Amišů) může vyžadovat speciální přípravu nebo výjimky v případě nutnosti převozu do nemocnice. Požadavky na speciální jídlo a přípravu jídla (pravidla košer stravy či stravy Bráhmanů) mohou mít vliv na schopnost porodní asistentky připravit a podávat ženě jídlo a pití. Obecně platí, že porodní asistentka může s klienty navázat předběžnou diskuzi o tom, jak o ženu co nejlépe pečovat v kontextu kulturních zvyků aplikovaných při porodu.^{28, 30}

Vedení, podpora a sledování matky

Jakmile se porod rozeběhne, jsou počáteční a následná vyšetření a priority ve vedení porodu společné pro všechny porodní asistentky bez ohledu na předpokládané místo porodu. Jak doma tak i v nemocnici provádí porodní asistentka v pravidelných intervalech zdravotní vyšetření, kontroluje známky a příznaky postupujícího porodu a schopnost ženy zvládat bolest. Péče založená na důkazech, která zajišťuje pohodlí a podporuje postup porodu, zahrnuje nepřetržitou láskyplnou podporu, hydroterapii, akupresuru, injekce sterilní vody, masáže, úlevové polohy matky a dostatek tepla.²⁶

Vliv emočních faktorů a prostředí na postup porodu je dobře zdokumentován v literatuře.^{31, 32} Úzkost matky, vyvolaná plánovaným místem porodu (ať už doma nebo v nemocnici), se může projevit jako důvod pro převoz, nebo může být podnětem pro časnější zahájení preventivních strategií. Psychologická příprava klientky je zásadní proměnná, která může ovlivnit schopnost porodit v domácím prostředí bez analgezie a urychlování porodu. Příprava prostředí pro domácí porod má několik specifik. Fakt, že je porodní asistentka v domácím prostředí hostem, může vyžadovat nutnost rozumné diskuze pro podporu pacientky v kontrastu s představami rodiny a kulturními zvyklostmi. Jsou-li například hlavními aktéry při rozhodování starší členové rodiny, mohou se v domácím prostředí cítit více oprávněni k tomu, aby vyžadovali svou přítomnost u porodu, prosazovali své názory či obavy, než kdyby žena rodila v nemocnici.

Sledování zdravotního stavu plodu

Porodní asistentka sleduje zdravotní stav plodu a pravidelně kontroluje srdeční ozvy v jakémkoli prostředích, kde žena rodí. V domácím prostředí se pro vyhodnocení srdeční frekvence plodu používá metoda intermitentního poslechu ozev plodu. Byly vytvořeny doporučené postupy, které popisují frekvenci a interpretaci intermitentní auskultace u žen s nízkým rizikem.^33–35

Poporodní péče v domácím prostředí

Následná péče po porodu v domácím prostředí zahrnuje při každé plánované návštěvě standardní poporodní vyšetření zaměřující se na správné zavinování dělohy, krvácení, základní fyziologické funkce, kontrolu prsů, perinea a na psychický stav ženy. Porodní asistentka běžně provádí vyšetření u ženy doma dvakrát až čtyřikrát během prvního týdne. Případně jsou možné další návštěvy v její ordinaci. Rodiny, jejichž dítě se narodilo doma, často potřebují připomínat, že pro zotavení po porodu je nutný odpočinek, protože nemají omezené „návštěvní hodiny“ a ženám se nedostává 24-hodinové péče zajišťující stravu a fyzickou pomoc, jako je tomu v nemocnicích. V domácím prostředí se očekává brzký návrat ženy k běžným povinnostem a péči o sebe sama. Žena ale často není na takto rychlý návrat fyzicky ani psychicky připravena. Mnoho porodních asistentek u domácích porodů podporuje ženy v tom, aby si na první týden po porodu zařídily 24-hodinovou pomoc. Dostatečný odpočinek a psychosociální podpora po porodu jako důležitá prevence poporodní deprese, je dostatečně zdokumentována.^{36, 37} Pokud je porodní asistentka ochotná převzít direktivní roli a sepsat pokyny pro příbuzné, může to přispět k lepšímu dodržování těchto doporučení.

Péče o fyziologického novorozence v domácím prostředí

Na rozdíl od porodních asistentek působících v nemocnicích jsou porodní asistentky poskytující péči u domácích porodů jedinou osobou zodpovědnou za první poporodní vyšetření novorozence a  poskytují mu péči jak po porodu tak i během prvních návštěv. Bezprostředně po porodu zajistí porodní asistentka vyšetření novorozence, kontroluje dýchání a srdeční akci. Další péče o novorozence závisí na makroskopické anatomii, na vyšetření základních životních funkcí, odchodu smolky, močení, známkách bdělosti, schopnosti reagovat a navázat kontakt a na kvalitě přisátí a kojení. Pro porodní asistentku u domácích porodů je stejně jako pro porodní asistentku v nemocnici prioritou pomoci ženě na začátku kojení při spuštění laktace. Protože však po odchodu porodní asistentky není obvykle v domácím prostředí k dispozici žádná zkušená všeobecná zdravotní sestra či laktační poradkyně, mnoho porodních asistentek se ženou zůstává až do doby, kdy se dítě přisaje a správně saje. Některé porodní asistentky u domácích porodů pobízejí ženy, aby začaly kojit bezprostředně po porodu, protože schopnost kojení je ukazatelem zdraví novorozence a kojení napomáhá zlepšení imunity matky, snižuje stres a úzkost a podporuje zavinování dělohy.^38–40 Okamžitá péče o novorozence může zahrnovat poskytnutí profylaktické léčby a podání léků (vitamín K nebo profylaktická oční mast/kapky).

Aby se porodní asistentka ujistila, že měli všichni z rodiny dostatečný prostor zotavit se, zvyknout si na rodičovskou roli a příležitost soustředit se na kojící a pečující návyky, poskytuje často domácí péči o novorozence a vyšetření až do věku 2 týdnů. Kromě zdravotních prohlídek může porodní asistentka kontrolovat kojení, sledovat, jak se rodina sžívá s dítětem a získat vzorky pro screening novorozence, které vyžaduje stát.

V ideálním případě se rodina domluví s pediatrem, který je ochotný poskytovat konzultace nebo doporučit specializovanou péči již před porodem. Někteří pediatři nevědí, že součástí základních kompetencí porodní asistentky je i vyšetření novorozence po porodu a mohou očekávat, že rodina přinese novorozence do ordinace k vyšetření během prvních 24 hodin. Porodní asistentka může pediatra informovat o záměru poskytnout novorozenci péči bezprostředně po porodu a zaslat mu referenční dopis detailně popisující důvody pro poskytování domácí péče s ujištěním, že pediatrovi dodá kopii dokumentace z průběhu porodu, zdravotní zprávy novorozence, průběh poporodního období a výsledky novorozeneckého screeningu. V případě jakéhokoliv odchýlení od normálního stavu bude porodní asistentka kontaktovat přímo pediatra a doporučí rodině návštěvu jeho ordinace. Bezprostřední i následná péče je v těchto případech výsledkem jejich společné péče.^{41, 42}

PŘEVOZ Z DOMÁCÍHO PROSTŘEDÍ DO NEMOCNICE

Několik prospektivních analýz výsledků plánovaných domácích porodů popsalo důvody pro převoz do nemocnice před začátkem porodu a během porodu v termínu.^{2–6, 8} V těchto studiích se četnost předání žen, které plánovaly porod doma, do následné péče před začátkem porodu z důvodů těhotenských komplikací (např. růstová retardace plodu, placenta praevia, těhotenská hypertenze, dvojčata, nebo předčasný porod) pohybuje mezi 10–20 %. Z celkového počtu žen, které dosáhly předpokládaného termínu porodu bez komplikací, vyžadovalo následnou péči během porodu 5–10 % z nich, 1 % následnou poporodní péči pro matku a 1 % následnou péči pro novorozence. Významná většina těchto převozů byla uskutečněna z důvodů, které nebyly naléhavé (Tabulka 3).

Nejčastějšími důvody pro převoz do nemocnice po začátku porodu je nepostupující porod. Johnson and Daviss⁸ zhodnotili výsledky 5418 žen, které plánovaly domácí porod s porodní asistentku CPM (Certified profesional midwife) v Severní Americe. 12 % (n 655) z nich bylo převezeno do nemocnice během porodu a po porodu. Z celkového počtu žen, které byly převezeny do nemocnice během porodu, jich bylo převezeno 51,2 % (n 323) z důvodu nepostupujícího porodu v první a druhé době porodní. Murphy a Fullerton5 provedli prospektivní observační studii, která popisovala výsledky plánovaných domácích porodů (N 1221) s péčí porodních asistentek CNM. 102 (8,3 %) žen, které začaly rodit doma, bylo převezeno během porodu do nemocnice, více než polovina (n 63) z důvodů protrahovaného porodu nebo předčasného odtoku plodové vody. Po porodu bylo převezeno 10 žen (0,8 %) a 14 (1,1 %) novorozenců. Intrapartální problémy byly spojeny s důvody přesunu do nemocniční péče, a celkové výsledky byly v souladu s očekávanými výsledky u nízkorizikových porodů.

Je-li to možné, porodní asistentka, která poskytuje péči u domácích porodů, podporuje takový výběr místa porodu, jehož dojezdová vzdálenost je 30 minut od nemocnice s dostupnou porodnickou a novorozeneckou péči. Jakmile žena začne rodit doma, může porodní asistentka doporučit změnu plánovaného místa porodu bez ohledu na potřebu konzultace či doporučení. Porodní asistentka musí zvážit zda délka a způsob převozu neohrozí bezpečnost a efektivitu péče, pokud by se stav matky a dítěte náhle cestou změnil. Další role porodní asistentky se bude lišit podle toho, jaké má postavení, zda je poskytovatelem péče oprávněným vykonávat určité zdravotnické úkony (porodní asistentka CNM) nebo zda (porodní asistentka CPM) zajišťuje tyto zdravotnické úkony prostřednictvím jiného oprávněného poskytovatele. Pokud je žena převezena za účelem úlevy od bolesti nebo augmentace porodu, může porodní asistentka zaměstnaná v nemocnici, kde je žena přijímána, zůstat i nadále poskytovatelem primární péče. Vyžaduje-li ta samá žena následně chirurgický zákrok, bude porodní asistentka způsob péče konzultovat a předá ženu na vyšší úroveň péče/do sekundární péče. Může pak poskytovat výhradně podpůrnou péči nebo asistovat při rekonvalescenci po zákroku. V ideálním případě je možné kontaktovat specialisty, aby poskytli odbornou konzultaci a přijali roli kolaborativní nebo primární péče a zároveň se snažili zachovat co nejvíce z porodního plánu v nemocničním prostředí. Sdílení dokumentace pro potřeby nemocniční péče může podpořit další spolupráci a vzájemný respekt. Rodiny, které potřebují naléhavý převoz nebo okamžitou péči z důvodů potíží matky či novorozence, budou potřebovat mimořádnou podporu v období bezprostředně po porodu. Asistence při transportu, fyzická podpora (odpočinek, pitný režim a strava), emocionální podpora a odborná pomoc při neočekávaných nemocničních testech a rutinním běhu oddělení je neocenitelná. Pocit ztráty kontroly a možnosti zažít normální nekomplikovaný porod, může vést k nespokojenosti a depresi, zejména pokud ženě není dovoleno podílet se na rozhodování o dalším průběhu péče.⁴³

ŘEŠENÍ KOMPLIKACÍ, KTERÉ NASTALY BĚHEM PORODU A PO PORODU

Běžné faktory vyskytující se během porodu, jež vyžadují speciální vedení porodu porodní asistentkou, konzultace, mezioborovou spolupráci nebo převoz do nemocnice jsou popsány v Tabulce 4. Zatímco většina těchto důvodů je zřejmých a nevyžaduje vysvětlení, u některých komplikací jsou doporučené postupy ovlivněny vývojem nejnovějších poznatků a vybraným místem porodu.

Důkazy o dechové tísni plodu

Porodní asistentka řeší závažný pokles srdeční frekvence, tachykardii a neočekávanou přetrvávající bradykardii u domácích porodů i v nemocnici stejně. Při suspektním záznamu srdeční frekvence plodu následují častější a delší auskultace v průběhu několika kontrakcí, aby se potvrdilo, zda jde o přechodný nebo trvalý stav. Současně jsou zahájeny intervence s cílem zlepšit průtok krve v děloze a oxygenaci plodu, jako například změna polohy matky a hydratace. K dosažení fyziologické akcelerace srdeční činnosti plodu lze provést digitální stimulaci na hlavičce plodu či akustickou stimulací plodu.⁴⁴ Zevní a/nebo vaginální vyšetření mohou poukázat na diagnózu odlučování placenty, vyhřeznutí pupečníku, překotného porodu nebo nesprávné polohy plodu. V případě, že srdeční činnost plodu zůstává suspektní, je vhodné zvážit včasný převoz do zařízení s kontinuálním elektronickým fetálním monitorem. Vyhodnocení stádia a blízkost samotného porodu může ovlivnit zvolený postup. Pokud jsou zjištěny přetrvávající kolísavé ozvy plodu v první době porodní, převoz do nemocnice se jeví jako rozumný plán. V případě, že se vlastní porod již blíží, je lepší využít čas a zdroje pro přípravu na možnou resuscitaci novorozence a podporu porodu. Účinnou resuscitaci lze totiž nejlépe provést ve stabilním prostředí, ne v jedoucím vozidle. Vybavení a dovednosti, které může porodní asistentka u domácích porodů poskytnout novorozenci narozenému v termínu porodu s terminální bradykardií, jsou identické s těmi, které jsou k dispozici ve většině nemocnic.

Mekonium

Péče o ženy se zkalenou plodovou vodou se za posledních deset let díky výzkumům posunula vpřed. Důkazy 1. úrovně z prospektivních multicentrických studií zabývajících se výskytem syndromu aspirace mekonia u dětí narozených se zkalenou plodovou vodou ukazují, že amnioinfuze, endotracheální intubace ani přímé odsávání z trachey nepřináší žádné výhody, zejména u jinak vitálních novorozenců.^{45, 46} Potenciální poškození spojené s odsáváním zahrnuje apnoe, zvýšenou hypoxii, zpoždění resuscitace, poškození horních cest dýchacích a srdeční arytmii. V komunitních standardech pro péči nemusí být ještě zahrnuty nové změny v doporučeních. Aplikace nejlepších dostupných důkazů (vyvarování se odsávání) je možná a vhodná v domácím prostředí, pokud však následně dojde k transferu do zdravotnického zařízení, může kvůli odlišnému nařízení dané nemocnice dojít při příjmu ke konfliktu.

Syndrom aspirace mekonia se často spojuje s intrauterinní fetální hypoxií. V případě zjištění husté nebo mekoniem zkalené plodové vody a poklesu srdečních ozev plodu a/nebo nepostupujícího porodu doporučí porodní asistentka u domácího porodu transfer do porodnice, pokud porod není akutní. V případě akutního porodu se porodní asistentka u domácího porodu připraví na možnou resuscitaci a neustále kontroluje známky a symptomy syndromu aspirace mekonia. Děti se syndromem aspirace mekonia obvykle vykazují symptomy respirační tísně (např. chvění nosních křídel, retrakce, pobledlost, nechuť ke kojení) a tyto symptomy se mohou u jinak vitálních dětí narozených v termínu porodu rozvinout až během několika hodin.⁴⁷ Zahájení léčby surfaktantem a/nebo oxidem dusnatým během 12 hodin po porodu může zkrátit pobyt v nemocnici.⁴⁸ Tyto informace mohou pomoci s načasováním transferu do nemocnice, pokud se objeví symptomy syndromu aspirace mekonia.

Protrahovaný porod

Vedení protrahovaného porodu je dalším příkladem toho, jak se rozchází důkazy s praxí. Praxe a nemocniční nařízení často vycházejí z používání partogramu. Nezbytná dilatace čípku 1 cm za hodinu, aktivní vedení porodu s cílem porodit během 8 hodin, nebo porod když je zrovna k dispozici personál, vedly k tomu, že čas samotný se stal měřítkem výsledků. V posledních 50-ti letech se využití Friedmanovy definice normální délky porodu významně rozšířilo, jeho metodologie však byla v nedávné době podrobena pečlivému zkoumání. Friedman graficky zaznamenal 500 křivek znázorňujících otevírání čípku u jednotlivých porodů a sloučil je do jedné křivky.⁴⁹ Zhang et al.50 provedl statistickou analýzu, aby porovnal dilataci v různých momentech během porodu (analýzy opakovaných měření) u nulipar s dítětem v poloze hlavičkou, které začaly rodit spontánně v předpokládaném termínu porodu (N 1992). Ženy, u nichž byl proveden císařský řez, byly z analýzy vyloučeny.⁵⁰ Porodní vzorce se u pozorovaných žen od Friedmanovy křivky výrazně odlišovaly a to jak v delším čase a jednak v nedostatečné čitelnosti přechodové fáze.

Několik dalších výzkumníků se vyjádřilo, že normální délka jednotlivých fází porodu je pravděpodobně delší než popsal Friedman, aniž by to vedlo ke zhoršení stavu matky či plodu.^{51, 52} Janni⁵² také poukázal na to, že jelikož je mateřská morbidita u pacientek, které měly prodlouženou druhou dobu porodní, zvýšená také částečně následkem operativních intervencí, neměli by poskytovatelé péče aktivní vedení porodu založit pouze na době, která uplynula od začátku porodu.

Důkazy týkající se toho, zda matka upřednostňuje aktivní versus vyčkávací přístup, si odporují,^{26, 53} je však zřejmé, že účast pacientky při rozhodování je spojována s vyšší mírou spokojenosti.⁴³ Některé ženy, jejichž porod v domácím prostředí nepostupuje, mohou chtít vyzkoušet všechny nefarmakologické metody urychlení porodu před tím, než budou uvažovat o převozu do porodnice. Nejnovější důkazy poukazují na to, že správný pitný režim a odpočinek, stimulace bradavek, změna poloh matky, akupunktura, a/nebo pobyt ve vaně mohou být účinné.^{26, 54, 55} Albers⁵⁶ zkoumal protichůdné údaje týkající se vlivu mobilizace na urychlení porodu a upozorňoval na metodologické problémy a rušivé proměnné v mnoha studiích (např. změna skupiny u náhodně vybraných žen, definice mobilizace, pravidla pro klid na lůžku, způsob elektronického monitorování plodu a amniotomie).  Přestože protrahovaný porod nepatří mezi indikace naléhavého převozu do nemocnice, lze podporovat určitou variabilitu v rozhodnutí.

Poporodní krvácení

Poporodní krvácení je komplikace, kterou je možné dobře zvládnout i v domácím prostředí, pokud je vše předem dobře naplánováno. Riziko poporodního krvácení mohou zvýšit faktory jako například protrahovaný porod, vysoká multiparita nebo překotný porod velkého plodu. Porodní asistentka u domácího porodu bude při výskytu těchto faktorů zvýšeně opatrná, může zvážit preventivní převoz do nemocnice a bude mít připravené léky, injekční stříkačky, pomůcky pro nitrožilní infuzi a močový katétr pro okamžité použití. Postup při zhodnocení a zastavení krvácení v domácím prostředí je stejný jako v nemocnici (např. digitální komprese a/nebo ošetření poporodního poranění, vaginální vyšetření, zjištění a léčba děložní atonie). Pokud léčba není účinná, je nutné kontaktovat rychlou záchrannou službu pro převoz do nemocnice.

Převoz do nemocnice v případě mírného poporodního krvácení není vždy nezbytný. Může se stát, že porodní asistentka zavolá záchrannou službu, ale léčba krvácení zabere dříve, než dorazí.  V takovém případě se musí porodní asistentka spolu s rodinou rozhodnout, zda je převoz do nemocnice vhodný na základě současného zdravotního stavu matky a další prognózy. Pokud je děloha správně zavinutá, zdroj krvácení ošetřen, dítě se přisálo, matka má stabilní fyziologické funkce a je schopná o sebe pečovat, aniž by omdlévala, může zůstat doma a odpočívat na lůžku. Porodní asistentka většinou zůstane u ženy doma ještě o několik hodin déle než obvykle, aby se ujistila, že je zdravotní stav ženy stabilizován. Může také poskytnout profylaktickou infuzi jednoho či dvou litrů nitrožilního roztoku a/nebo předepsat perorální poporodní oxytocin, zejména jedná-li se o domácí porod bez nepřetržité ošetřovatelské péče.

Nestabilní novorozenec

Zajištění dýchání a srdeční činnosti novorozence probíhá bezprostředně po porodu nehledě na místo porodu. Podle standardů American Academy of Pediatrics/Neonatal Resuscitation Program musí poskytovatelé péče v nemocnicích i v domácím prostředí vyšetřit a léčit novorozence s nedostatečným či nulovým dýchacím úsilím. Nejnovější důkazy ukazují, že zahájení ventilace vakem a maskou vzduchem může být účinnější než 100% kyslíkem.⁵⁷ Přesto je však dobré kyslíkovou bombu ještě před začátkem porodu připravit k použití a zkontrolovat přívod kyslíku. Kyslíková bomba nemusí být připojena, lze ji mít položenou vedle kyslíkového přístroje a stetoskopu, aby byla v případě potřeby kyslíku snadno přístupná. Teplo je možné nepřetržitě zajišťovat pomocí teplometů, připravených zahřívacích podložek a zavinovaček, nebo fóliového vaku pro převoz novorozence. Záchrannou zdravotní službu je nutné zavolat pro každého novorozence, který neprojeví okamžitou reakci na resuscitaci.

Známky problémů s dýcháním, termoregulací, hypoglykémií, porodním poraněním, či problémy s přisátím jsou indikátory pro zvýšenou ostražitost, další podpůrnou léčbu a nedojde-li ke zlepšení také pro konzultaci s pediatrem. Některé potíže se vyřeší spontánně během prvních 24 hodin díky podpůrné léčbě. Například přechodné tachypnoe obvykle sami odezní, mohou však vyžadovat dlouhodobější přítomnost porodní asistentky, která dítě sleduje. V těchto případech o místě, kde bude péče poskytována, rozhoduje společně rodina, porodní asistentka a pediatr.

Vrozené vady

Některé klientky preferující domácí porod odmítají předporodní testy a vyšetření, jako ultrazvuk, screening v prvním trimestru a/nebo amniocentézu. To vyžaduje, aby porodní asistentka byla připravená na širokou škálu vzácných anomálií, které nemusí být nutně život ohrožující, ale mohou vyžadovat okamžité zhodnocení stavu a převoz do nemocnice. U novorozenců, kteří mají stabilizované dýchání a jsou dostatečně prokrveni, jde většinou o vizuální vyšetření, jakmile začnou sát.  Novorozenci se srdečními problémy mají obvykle problém u kojení dýchat. Tito novorozenci potřebují okamžitou nemocniční péči. Při zabezpečení novorozenců s anatomickými vadami, jako gastroschíza, omphalokéla, extrofie močového měchýře nebo otevřené defekty neurální trubice je nutné udržovat obnažené oblasti vlhké za pomoci sterilního fyziologického roztoku a gázy a zakrýt je plastovou fólií, aby nedocházelo ke ztrátě vlhkosti a tepla a snížilo se riziko infekce. Při převozu by měl být novorozenec v poloze odpovídající defektu (např. vleže na břiše u Pierre–Robinova syndromu).⁴²

U každého dítěte se závažným nálezem, jenž neodpovídá standardnímu vyšetření, je nutná konzultace s pediatrem. Stabilní novorozenci, u nichž se vyskytují vrozené ortopedické vady nebo chromozomální poruchy (např. rozštěp rtu/patra, Downův syndrom nebo koňská noha) nemusí vyžadovat okamžité vyšetření pediatrem, ale mohou potřebovat nadstandardní podporu a péči porodní asistentky během prvních 24 hodin po narození. Zdravotní stav novorozence, vyšetření a typ případné léčby mohou pomoci při rozhodování o načasování a místě péče a/nebo konzultace a výběru vhodného pečovatele.

INFORMOVANÁ VOLBA

Informované rozhodování je základním předpokladem pro péči porodní asistentky. Certifikované porodní asistentky CNM a porodní asistentky CM, které poskytují péči u domácích porodů, musí jasně rozumět právním a etickým základům informovaného rozhodování. Cílem je poskytnout rodící ženě informace nezbytné pro to, aby mohla učinit informovanou volbu.

Mezi základní prvky informovaného souhlasu patří diskuze o indikacích pro zákrok, popis předpokládaných výhod a možných rizik spojených s doporučeným zákrokem, diskuze o alternativních zákrocích a popis důsledků při odmítnutí doporučeného zákroku. V případě domácího porodu může být důsledkem konflikt s místními poskytovateli péče (např. rodinný lékař), kteří preferují dodržování zavedených postupů.

Skutečně informovaná volba také vyžaduje, aby byla pacientka informována o tom, že existuje pouze nedostatečné množství důkazů nebo vůbec žádné důkazy, které by potvrzovaly správnost volby toho kterého zákroku, nebo že se důkazy rozcházejí se zaběhnutou praxí v komunitě. To může být obzvláště významné, když se rozhoduje o tom kdy a jestli uskutečnit převoz do nemocnice, a co je možné očekávat.⁵⁸ Mnoho klientek, které chtějí rodit doma, bude mít čas a chuť probrat všechny možnosti péče a bude znát běžnou praxi v komunitě, která neodpovídá nejnovějším vědeckým poznatkům.

Soudy budou opakovaně obhajovat právo pacientky na odmítnutí léčby, i v případě, že nepodstoupení léčby může vést k vážné morbiditě nebo mortalitě, a to na základě přesvědčení, že pouze sama pacientka zná své vlastní priority. American College of Obstetricians and Gynecologists za tímto účelem vydala v roce 2004 stanovisko komise týkající se informovaného reversu, v němž se uvádí, že ženě byla vysvětlena všechna možná rizika, výhody a alternativní možnosti a má tedy právo na nezávislé informované rozhodnutí, včetně informovaného odmítnutí léčby či zákroku.⁵⁹ Individuální vyhodnocení rizika je založeno na faktech i emocích. Rizika se nejlépe vysvětlují, když žena osobu, se kterou komunikuje, vnímá jako kompetentní a cítí péči, podporu a empatii, což v ní vyvolává důvěru.⁶⁰ U porodních asistentek, které poskytují péči u domácích porodů, je rozvíjení vzájemné důvěry a spolupráce s rodinou hlavním cílem, buduje se v průběhu celého těhotenství během předporodních návštěv, které poskytují dostatek času pro diskuzi o zdravotních, psychologických a rodinných tématech. Společný plán pro péči o ženu a dítě v průběhu porodu v domácím prostředí pomůže vytvořit z rodiny a porodní asistentky tým, který bude ženě poskytovat zdravotní péči a také objasňovat individuální a kulturní odlišnosti v prioritách při vedení porodu. Diskuse o alternativách k běžným postupům při porodu, transferu do nemocnice a výběru místa porodu ještě před samotným porodem pak mohou minimalizovat případný konflikt, který může nastat, pokud je třeba během porodu učinit zásadní rozhodnutí.

LEKCE V PROPAGACI NORMÁLNÍHO PORODU BEZ OHLEDU NA MÍSTO PORODU

Když porodní asistentka přijme hlavní roli ve vedení porodu, musí být schopná uplatnit veškeré základní kompetence, které vyžaduje ACNM.²⁰ Porodní asistentky mají v mnoha nemocnicích osobní zodpovědnost za vyšetření, diagnózu a zahájení léčby, i když využívají asistence jiných zdravotníků, konzultují případy s lékaři nebo využívají mezioborovu spolupráci. Kompetence a úsudek porodní asistentky jsou považovány za dostatečné, aby byly zajištěny optimální výsledky. Nemocnice přistupují k pravomocím porodních asistentek CNM a porodních asistentek CM provádět některé konkrétní výkony (např. ošetření porodního poranění, manuální odstranění placenty) různě, možnost samostatně ošetřit tyto pacientky tak může být omezena, i když takovéto ošetření spadá do kompetencí porodních asistentek. Bezprostřední přístup k technologické podpoře v nemocničním prostředí poskytuje ošetřovateli pocit většího bezpečí a jakési „záchranné sítě“. Přítomnost pediatra u porodu, kterou vyžadují některé nemocnice, může omezit roli porodní asistentky v péči o novorozence a zasáhnout tak do jistoty při uplatňování dovedností neonatální péče. Bez zkušeností z praxe mohou porodní asistentky zažívat jisté obavy, pokud je nutné použít resuscitační dovednosti, i přesto, že projdou školením, jak resuscitaci provádět. Ovšem ani okamžitý přístup k technologiím a specializovaný zdravotnický personál zcela neodstraní mortalitu a morbiditu dokonce ani u nízkorizikových žen v nemocnici. Zkušení poskytovatelé porodní péče musí používat technologie správně a rozumně, aby dosáhli lepších porodních výsledků nehledě na to, kde žena rodí.

V institucích, kde se používají zastaralé postupy, může být obtížné vyžadovat znalost změn v současné praxi porodní asistence, která vychází z nejnovějších poznatků a důkazů podporujících omezení jakýchkoli zákroků. Porodní asistentky poskytující péči u domácích porodů a v porodních centrech vedených porodními asistentkami, mohou zavádět péči založenou na důkazech a nové postupy mnohem rychleji. Filozofické zásady porodní asistence²⁰ zahrnují podporu nekomplikovaného porodu bez intervencí, začlenění nejnovějších vědeckých poznatků do klinické praxe a podporu informované volby, sdíleného rozhodování a práva na sebeurčení. Kontinuita péče a přítomnost u porodu po celou dobu jsou nedílnou součástí praxe porodních asistentek u domácích porodů. Zkušenosti s průběhem a postupy v rámci autonomní praxe mimo nemocniční prostředí mohou porodním asistentkám poskytnout příležitosti, jak zmenšit propast mezi teorií a praxí.

ZDROJE

1. Vedam S. Homebirth versus hospital birth: Questioning the quality of the evidence on safety. Birth 2003;30:57– 63.

2. Ackermann-Liebrich U, Voegeli T, Gunter-Witt K, Kunz I, Zullig M, Schindler C, et al. Home versus hospital deliveries: Follow up study of matched pairs for procedures and outcome. BMJ 1996;313:1313– 8.

3. Davies J, Hey E, Reid W, Young G. Prospective regional study of planned homebirths. BMJ 1996;313:1302– 6.

4. Wiegers TA, Keirse MJNC, van der Zee J, Berghs GAH. Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: Prospective study in midwifery practices in the Netherlands. BMJ 1996;313:1309 –13.

5. Murphy PA, Fullerton J. Outcomes of intended homebirths in nurse-midwifery practice: A prospective descriptive study. Obstet Gynecol 1998;92:461–70.

6. Janssen PA, Lee SK, Ryan EM, Etches DJ, Farquharson DF, Peacock D, et al. Outcomes of planned homebirths versus planned hospital births after regulation of midwifery in British Columbia. CMAJ 2002;166:315–23.

7. Chamberlain G, Wraight A, Crowley P. Homebirths: Report of the 1994 confidential enquiry of the National Birthday Trust Fund. Cranforth, UK: Parthenon, 1997.

8. Johnson KC, Daviss BA. Outcomes of planned homebirths with certified professional midwives: Large prospective study in North America. BMJ 2005;330:1416 –22.

9. Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD000012.

10. Neuhaus W, Piroth C, Kiencke P, Gohring UJ, Mallman P. A psychosocial analysis of women planning birth outside hospital. J Obstet Gynaecol 2002;22:143–9.

11. Olsen O. Meta-analysis of the safety of homebirth. Birth 1997;24:4 –13.

12. Anderson RE, Anderson DA. The cost-effectiveness of homebirth. J Nurse Midwifery 1999;44:30 –5.

13. World Health Organization. Care in normal birth: A practical guide. Geneva: World Health Organization, 1996.

14. Governing Council of the American Public Health Association. Policy statement no. 2001-3: Increasing access to out-of-hospital maternity care services through state-regulated and nationally-certified direct-entry midwives. Washington, DC: American Public Health Association, 2001.

15. American College of Nurse Midwives. Criteria for provision of homebirth services. ACNM Clinical Practice Bulletin #7. J Midwifery Womens Health 2003;48:299 –301.

16. Schuiling KD, Sipe TA, Fullerton J. Findings from the analysis of the American College of Nurse-Midwives’ membership surveys: 2000 –2003. J Midwifery Womens Health 2005;50:8 –15.

17. Declercq E. Percentage of live births attended by CNMs in the United States, 1989 –2001. J Midwifery Womens Health 2004;49:78 –9.

18. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Kirmeyer S. Births: Final data for 2004. Natl Vital Stat Rep 2006;55:1–101.

19. Lange G, Kennedy HP. Student perceptions of ideal and actual midwifery practice. J Midwifery Womens Health 2006;51:71–7.

20. American College of Nurse-Midwives. The ACNM core competencies for basic midwifery practice. Washington, DC: ACNM, 2002.

21. Vedam S. Birth site selection and client responsibilities. In Jackson ME, Bailes A, eds. ACNM homebirth practice handbook, 2nd edition. Silver Spring, MD: American College of Nurse-Midwives, 2004:46 –55.

22. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S69 –77.

23. Lieberman E, O’Donoghue C. Unintended effects of epidural analgesia during labor: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S31– 68.

24. Sheiner E, Segal D, Shoham-Vardi I, Ben-Tov J, Katz M, Mazor M. The impact of early amniotomy on mode of delivery and pregnancy outcome. Arch Gynecol Obstet 2000;264:63–7.

25. Serkin M, Porte J, Monheit A. The relationship of antepartum pelvic exams to the incidence of premature rupture of membranes, maternal infection and caesarean section. Paper given at the Scientific Session of the Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists, 1988.

26. Simkin P, Bolding A. Update on nonpharmacologic approaches to relieve labor pain and prevent suffering. J Midwifery Womens Health 2004;49:489 –504.

27. Equipment, skills, and birth assistants. In Jackson ME, Bailes A, eds. ACNM homebirth practice handbook, 2nd edition. Silver Spring, MD: American College of Nurse-Midwives, 2004.

28. Cioffi J. Caring for women from culturally diverse backgrounds: Midwives’ experiences. J Midwifery Womens Health 2004;49:437– 42.

29. Lim R. Second stage. . .the chewing of angel’s wings. Midwifery Today Int Midwife 2000;21–3.

30. Esposito NW. Marginalized women’s comparisons of their hospital and freestanding birth center experiences: A contrast of inner-city birthing systems. Health Care Women Int 1999;20:111–26.

31. Saisto T. Norepinephrine, adrenocorticotropin, cortisol and beta-endorphin in women suffering from fear of labor: Responses to the cold pressor test during and after pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:19 –26. Journal of Midwifery & Women’s Health • www.jmwh.org 299

32. Green JM, Baston HA. Feeling in control during labor: Concepts, correlates, and consequences. Birth 2003;30:235– 47.

33. American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetal heart rate monitoring. ACOG Practice Bulletin #70. Obstet Gynecol 2005;106:1453– 60.

34. Mikkola C. Evidence-based midwifery: Listening to fetal heart tones. Midwifery Today 2003;60 –1.

35. American College of Nurse-Midwives. ACNM position statement: Homebirth. Silver Spring, MD: ACNM, 2007.

36. Howell EA, Mora P, Leventhal H. Correlates of early postpartum depressive symptoms. Matern Child Health J 2006;10: 149 –57.

37. Beck CT. Postpartum depression: It isn’t just the blues. Am J Nurs 2006;106:40, 50.

38. Lawrence RA. Breastfeeding: Benefits, risks and alternatives. Curr Opin Obstet Gynecol 2000;12:519 –24.

39. Groer MW. Differences between exclusive breastfeeders, formula-feeders, and controls: A study of stress, mood, and endocrine variables. Biol Res Nurs 2005;7:106 –17.

40. Groer MW, Davis MW, Smith K, Casey K, Kramer V, Bukovsky E. Immunity, inflammation and infection in postpartum breast and formula feeders. Am J Reprod Immunol 2005;54:222–31.

41. Townsend J, Wolke D, Hayes J, Dave S, Rogers C, Bloomfield L, et al. Routine examination of the newborn: The EMREN study. Evaluation of an extension of the midwife role including a randomised controlled trial of appropriately trained midwives and paediatric senior house officers. Health Technol Assess 2004;8:1–100.

42. Sullivan NH, Witte M. Care of the at-risk neonate born at home. A model for nurse-midwife/physician collaboration. J Nurse Midwifery 1995;40:534 – 40.

43. Hodnett ED. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S160 –72.

44. Skupski DW, Rosenberg CR, Eglinton GS. Intrapartum fetal stimulation tests: A meta-analysis. Obstet Gynecol 2002;99:129 –34.

45. Halliday HL, Sweet D. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. Cochrane Database Syst Rev 2001; 1:CD000500.

46. Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, Faron G, Alexander S, Goffinet F, et al. Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome. N Engl J Med 2005;353:909 –17.

47. Kumar A, Bhat BV. Epidemiology of respiratory distress of newborns. Indian Pediatr 1996;63:93– 8.

48. Salvia-Roiges MD, Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, Rodriguez-Miguelez JM. Efficacy of three treatment schedules in severe meconium aspiration syndrome. Acta Paediatr 2004;93:60 –5.

49. Freidman EA. Labor: Clinical evaluation and management, 2nd edition. New York: Appleton-Century-Crofts, 1978.

50. Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002;187:824 – 8.

51. Albers LL. The duration of labor in healthy women. J Perinatol 1999;19:114 –9.

52. Janni W, Schiessl B, Peschers U, Huber S, Strobl B, Hantschmann P, et al. The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:214 –21.

53. Lavender T, Wallymahmed AH, Walkinshaw SA. Managing labor using partograms with different action lines: A prospective study of women’s views. Birth 1999;26:89 –96.

54. Cluett ER, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000111.

55. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD003392.

56. Albers LL, Anderson D, Cragin L, Daniels SM, Hunter C, Sedler KD, et al. The relationship of ambulation in labor to operative delivery. J Nurse Midwifery 1997;42:4 – 8.

57. Wolkoff LI, Narula P. Issues in neonatal and pediatric oxygen therapy. Respir Care Clin N Am 2000 Dec;6:675–92.

58. Spindel PG, Suarez SH. Informed consent and homebirth. J Nurse Midwifery 1995;40:541.

59. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion #306: Informed refusal. Obstet Gynecol 2004;104:1465– 6.

60. Paling J. Strategies to help patients understand risks. BMJ 2003;327:745– 8.