Unie porodních asistentek jako profesní a odborná organizace sdružující porodní asistentky vydává toto odborné stanovisko k otázce, jak má postupovat porodní asistentka v případě, že její klientka s rozběhlým porodem nacházející se mimo zdravotnické zařízení odmítá převoz do nemocnice.
Podle největší mezinárodní profesní odborné organizace Mezinárodní konfederace porodních asistentek (ICM) patří mezi kompetence porodní asistentky samostatné poskytování péče ženám během porodu a po porodu včetně péče o novorozence, což zahrnuje podporu normálního porodu, rozpoznávání komplikací u ženy i u dítěte a jejich předávání do lékařské péče a provádění nouzových opatření.
Tyto kompetence uznává i česká legislativa, konkrétně zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních (§ 6 odst. 2), podle kterého se za výkon povolání porodní asistentky považuje poskytování zdravotní péče v porodní asistenci, to je zajištění nezbytného dohledu, poskytování péče a rady ženám během těhotenství, při porodu a šestinedělí, pokud probíhají fyziologicky, vedení fyziologického porodu a poskytování péče o novorozence, dále se porodní asistentka ve spolupráci s lékařem podílí na preventivní, léčebné, diagnostické, rehabilitační, paliativní, neodkladné nebo dispenzární péči.
Podle prováděcí vyhlášky k tomuto zákonu č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (§ 5), porodní asistentka mj. zajišťuje bez odborného dohledu a bez indikace základní specializovanou ošetřovatelskou péči těhotné a rodící ženě a šestinedělce, přitom může mimo jiné:
Porodní asistentka dále dle vyhlášky pod přímým vedením lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví může asistovat při komplikovaném porodu.
Podle čl. 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 96/2001 Sb. m. s.) jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích, a může kdykoliv svobodně svůj souhlas odvolat. Toto pravidlo je blíže rozvedeno v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách.
Podle § 28 odst. 1 tohoto zákona lze zdravotní služby poskytnout pouze se svobodným a informovaným souhlasem pacienta, nestanoví-li tento zákon jinak. Podle § 34 odst. 1 tohoto zákona se souhlas pokládá za svobodný, je-li dán bez jakéhokoliv nátlaku. Z § 34 odst. 3 vyplývá, že pokud pacient i přes opakované poučení odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, učiní o tom písemné prohlášení – tzv. negativní reverz.
Poskytovat pacientovi zdravotní služby bez jeho souhlasu nebo jej hospitalizovat bez jeho souhlasu lze pouze za splnění podmínek § 38 tohoto zákona. Tyto podmínky se nevztahují na svéprávnou těhotnou nebo rodící ženu, která je při vědomí a která nejeví známky duševní poruchy.
Zákon o zdravotních službách v § 48 odst. 2 upravuje případy, kdy poskytovatel může (ale nemusí) ukončit péči o pacienta. Podle § 48 odst. 3 poskytovatel nesmí odmítnout přijetí pacienta do péče nebo ukončit péči o něj, pokud mu je třeba poskytnout neodkladnou péči, jde-li o porod aj. Neodkladná péče má podle § 5 odst. 1 písm. a) tohoto zákona za účel zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí.
Podle § 49 odst. 1 písm. b) je zdravotnický pracovník povinen poskytovat neprodleně odbornou první pomoc každému, jestliže by bez této pomoci byl ohrožen jeho život nebo vážně ohroženo zdraví a není-li pomoc včas dosažitelná obvyklým způsobem, a zajistit mu podle potřeby poskytnutí zdravotních služeb. Podle § 11 odst. 2 písm. a) je možné poskytovat odbornou první pomoc i bez získání oprávnění k poskytování zdravotních služeb.
Dále je v § 50 odst. 1 písm. b) uvedeno, že zdravotnický pracovník má právo neposkytnout zdravotní služby v případě, že by došlo při jejich poskytování k přímému ohrožení jeho života nebo k vážnému ohrožení jeho zdraví.
Unie porodních asistentek se hlásí k Mezinárodnímu etickému kodexu porodních asistentek, který vydala Mezinárodní konfederace porodních asistentek (ICM). Z kodexu vyplývá, že porodní asistentky:
Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) a Mezinárodní konfederace porodních asistentek (ICM) (2) je pro ženu s nízkým rizikem porod v domácím prostředí s porodní asistentkou bezpečný. Podle WHO (3) „normální porod, u kterého je riziko nízké, potřebuje pouze pečlivé sledování vyškolenou a způsobilou porodní asistentkou, aby byly včas zjištěny počínající komplikace. Nepotřebuje žádné zásahy, ale povzbuzování, podporu a trochu láskyplné péče.“ WHO řadí respektování výběru místa porodu, který žena učinila po náležitém poučení, mezi praktiky, které jsou jednoznačně prospěšné a které by měly být podporovány.
Dle ICM jsou „porodní asistentky (…) nejvhodnějšími poskytovateli péče pro ženu v těhotenství, při porodu a po porodu/ v období mateřství.“ (4)
Dále by podle WHO měla být péče během porodu všem ženám poskytována způsobem, který zajišťuje jejich důstojnost, soukromí a důvěrnost péče, předchází poškození ženy a špatnému zacházení s ní a který umožňuje rovněž informovanou volbu ženy a kontinuální podporu během porodu. Kromě důrazu na bezpečnost porodu (odhalování patologií) by poskytovatelé péče měli dle WHO dbát také na lidská práva při porodu: Porod by měl být nejen bezpečný, ale také by měl být pozitivní zkušeností pro ženy a jejich rodiny. (5)
Unie porodních asistentek na základě výše uvedených odborných a legislativních podkladů zastává následující stanovisko:
V situaci, kdy porodní asistentka poskytující péči ve vlastním sociálním prostředí přijede ke své klientce a tam zhodnotí její stav jako fyziologický porod, informuje ženu v souladu se zákonem o zdravotních službách o jejím stavu a jeho předpokládaném vývoji a také ji znovu informuje (informace jsou poskytovány již v průběhu těhotenství) o zdravotní péči při fyziologickém porodu – o účelu, povaze, předpokládaném přínosu a rizicích navrhované péče včetně informace o možnosti hospitalizace a také o jiných možnostech poskytnutí zdravotní péče, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích.
Pokud klientka po podání informace odmítá hospitalizaci a přivolání zdravotnické záchranné služby, poučí ji porodní asistentka opakovaně. Pokud i přes toto opakované poučení klientka na svém odmítnutí setrvá, vyžádá si porodní asistentka od klientky podepsání písemného prohlášení – negativního reverzu.
Klientka má právo při probíhajícím porodu setrvat ve svém vlastním sociálním prostředí a odmítnout hospitalizaci a přivolání zdravotnické záchranné služby. Nejde o zákonem předvídanou situaci, kdy může dojít k hospitalizaci a k poskytnutí zdravotních služeb bez souhlasu pacienta. Porodní asistentka rozhodnutí klientky respektuje. Jakýkoliv nátlak na klientku by byl v rozporu s jejím právem na svobodný a informovaný souhlas a v rozporu s Mezinárodním etickým kodexem porodních asistentek.
Probíhající porod zároveň vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a odborné první pomoci, proto má porodní asistentka povinnost nadále o klientku pečovat a nesmí péči o ni ukončit. Samotná skutečnost, že jde o porod, je ze zákona důvodem, pro který nelze péči ukončit. Totéž platí v případě neodkladné péče, jejíž definici probíhající porod splňuje: péče zamezuje vzniku nebo omezuje vznik náhlých stavů, které jsou ohrožující nebo které způsobují náhlou nebo intenzivní bolest.
Porodní asistentka může ukončit péči o klientku, pouze pokud sama klientka další péči porodní asistentky odmítá nebo pokud by při jejím poskytování došlo k přímému ohrožení života porodní asistentky nebo k vážnému ohrožení jejího zdraví nebo pokud byl porod (s ním související péče) ukončen a pominul tak stav nutnosti neodkladné péče a odborné první pomoci. Ukončení péče z jiného důvodu by bylo v rozporu se zákonem o zdravotních službách, v rozporu s Mezinárodním etickým kodexem porodních asistentek i v rozporu s nejlepším zájmem dítěte na zdravotní péči hned po narození.
K poskytování neodkladné péče a odborné první pomoci je porodní asistentka odborně způsobilá, konkrétně může bez odborného dohledu a bez indikace pečovat o rodičku ve všech dobách porodních a vést fyziologický porod, včetně případného nástřihu hráze, v neodkladných případech vést i porod v poloze koncem pánevním, přičemž neodkladným případem se rozumí vyšetřovací nebo léčebný výkon nezbytný k záchraně života a zdraví, při nepřítomnosti lékaře může provádět neodkladná opatření. Porodní asistentka poskytuje péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.
Péče porodní asistentky v takovém případě spočívá zejména:
(2) ICM (2005, rev. 2017): Position Statement: Home Birth.
(3) WHO (1996): Care in Normal Birth: a practical guide
(4) ICM (2014): Core Document. Philosophy and Model of Midwifery Care
(5) WHO (2018): WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience
(6) Např. WHO (2018): WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. WHO (2015): Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice (3rd edition). WHO (2004): Making pregnancy safer: the critical role of the skilled attendant. A joint statement by WHO, ICM and FIGO.
Zpracovala:
Mgr. Magdaléna Ezrová
viceprezidentka Unie porodních asistentek
a koordinátorka odborné sekce
Schváleno Radou Unie porodních asistentek dne 1. dubna 2019
