První doba porodní dle doporučení NICE – Péče o zdravou ženu a děti během porodu CG190

Národní institut klinické excelence (The National Institute for Clinical Excellence – NICE) byl ve Velké Británii založen v dubnu 1999. Jeho cílem je vytvořit konzistentní doporučené postupy a tím zkvalitnit poskytovanou péči. Kromě klinických doporučených postupů zveřejňují i doporučení pro kvalitu péče nebo veřejné zdraví, organizují vzdělávací setkání apod. Jejich hlavním znakem je vysoká odbornost a důraz na kvalitu výzkumů, které pro doporučené postupy používají. V prosinci 2014 byly publikovány doporučené postupy Péče o zdravou ženu a děti během porodu (CG190), jejich poslední revize proběhla v únoru 2017. Postupně vám předkládáme jednotlivé jejich části ve formě článků. Doufáme, že vám pomohou ve vaší praxi, protože bohužel podobné doporučené postupy v Česku zatím neexistují.

Britský institut NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ve svém doporučení 1.12 První doba porodní předkládá odborná stanoviska k péči porodní asistentky o ženu během první doby porodní a to jak při normálním porodu tak při podezření na nepostupující porod a jeho diagnostiku.

Definice první doby porodní (I.DP) je uvedena v doporučení 1.3 Latentní fáze první doby porodní, kde je rozdělena na

• latentní fázi, což je doba probíhající ne nutně nepřetržitě, kdy:
  • má žena bolestivé kontrakce a současně
  • dochází k určitým změnám na čípku, včetně jeho ztenčení a dilatace do 4 cm.
• aktivní fázi, což je doba, kdy:
  • žena má pravidelné bolestivé kontrakce a současně
  • dochází k dilataci čípku, která progreduje od 4 cm dále (NICE 1.3.1).

V I. DP není doporučeno ženě nabízet klinické intervence, pokud porod postupuje normálně a zdravotní stav ženy i dítěte je dobrý. (NICE 1.12.1) Pokud se u ženy rozvinou komplikace, které neumožňují pokračovat v přirozeném porodu, je možné se po jejich vyřešení opět k vedení porodu přirozeně vrátit. (NICE 1.12.2)

Délka trvání I. DP se v aktivní fázi může u žen výrazně lišit.

• U žen, které rodí poprvé, trvá v průměru 8 hodin a s největší pravděpodobností nebude trvat déle jak 18 hodin.
• U vícerodiček trvá v průměru 5 hodin a s největší pravděpodobností délka trvání nepřesáhne 12 hodin. (NICE 1.12.3)

K posuzování zdravotního stavu ženy a dítěte během I. DP je doporučeno využívat:

• partogram, a to od chvíle, kdy nastane aktivní fáze I. DP (NICE 1.12.5) a
• tzv. akční linii partogramu, jedná se o 4hodinovou akční linii dle doporučení WHO (NICE 1.12.6)

Partogram dle doporučení WHO s vyznačenou akční linií

Během I. DP je dle NICE doporučeno zaznamenávat

• frekvenci kontrakcí v půlhodinovém intervalu,
• každou hodinu pulz ženy,
• každé čtyři hodiny teplotu a krevní tlak ženy,
• frekvenci vylučování moči.

Vaginální vyšetření (blíže viz doporučení 1.4 Vstupní vyšetření) je doporučeno nabídnout ženě každé 4 hodiny nebo pokud existují pochybnosti o postupu porodu a nebo pokud si to žena přeje. (NICE 1.12.7)

Nepřehlížejte emocionální a psychické potřeby rodící ženy a její přání. Informujte se o jejích preferencích ohledně analgezie a také o možnosti vyjádřit potřebu analgezie kdykoli během porodu. (NICE 1.12.8, 1.12.9) Nezapomínejte ženě nabízet dostatečnou hydrataci, podporu a adekvátní a účinnou úlevu od bolesti. (NICE 1.12.13).

Pokud jsou diagnostikovány indikace k převozu ženy do zdravotnického zařízení dle doporučení 1.5 Sledování stavu ženy a dítěte v průběhu porodu, je dle NICE doporučeno přesunout ženu neodkladně do porodnice. (NICE 1.12.7)

Rutinní intervence

V I.DP není doporučeno ženám rutinně nabízet intervence jako je například rutinní dirupce vaku blan v rané fázi porodu, vaginální vyšetření každé 2 hodiny či aplikaci oxytocinu v případě, že se porod zpomalí a nesplňuje přísnou definici aktivní fáze I. DP. (NICE 1.12.10) U normálně postupujícího porodu není rutinní dirupce vaku blan doporučena vůbec. (NICE 1.12.11) Zároveň není doporučena rutinní kombinace dirupce vaku blan s následným podáním oxytocinu. (NICE 1.12.12)

Nepostupující porod

Pokud existuje u ženy během aktivní fáze I. DP podezření na nepostupující porod, doporučuje NICE vzít v potaz:

• paritu ženy,
• změny v dilataci děložní branky,
• charakter děložních kontrakcí,
• polohu a pozici dítěte v děloze a vztah naléhající části plodu k pánevním rovinám,
• emoční stav ženy a
• zvážení změny poskytovatele zdravotní péče.

Dále je důležité zhodnotit i další aspekty postupu porodu, konkrétně:

• dilataci branky méně jak 2 cm během 4 hodin u prvorodiček,
• dilataci branky méně jak 2 cm během 4 hodin nebo zpomalení postupu porodu u vícerodiček,
• sestup a rotaci hlavičky plodu,
• změny v síle, délce trvání a frekvenci děložních kontrakcí. (NICE 1.12.14)

Doporučené intervence při podezření na nepostupující porod a diagnostika nepostupujícího porodu

Při podezření na nepostupující porod v I. DP je doporučeno zvážit provedení dirupce vaku blan u všech žen se zachovaným vakem blan. Předtím je důležité ženě vysvětlit, jak tato intervence probíhá, že může zkrátit porod cca o hodinu a že zvýší intenzitu i bolestivost kontrakcí. (NICE 1.12.15) Ať už žena s provedením dirupce vaku blan souhlasí, či nikoliv, je doporučeno všem ženám provést další vaginální vyšetření za dvě hodiny a diagnostikovat nepostupující porod, jestliže je zjištěna dilatace menší jak 1 cm. (NICE 1.12.16) Následně je u žen se zachovaným vakem blan a s diagnózou nepostupujícího porodu v I. DP opět doporučeno provedení dirupce vaku blan a opakované vaginální vyšetření za další dvě hodiny. (NICE 1.12.17)

U všech žen s diagnózou nepostupujícího porodu v aktivní fázi I. DP je doporučeno:

• přesunout ženu do porodnice pro zhodnocení situace lékařem-porodníkem a učinění rozhodnutí ohledně dalších možností vedení porodu, včetně užití syntetického oxytocinu
• vysvětlit ženě, že aplikace oxytocinu po spontánním odtoku plodové vody nebo dirupci vaku blan uspíší porod, ale neovlivní způsob porodu a jeho výsledek. (NICE 1.12.18)

U vícerodiček s potvrzenou diagnózou nepostupujícího porodu v aktivní fázi I. DP by měl porodník provést vaginální vyšetření včetně abdominální palpace předtím, než rozhodne o aplikaci syntetického oxytocinu. (NICE 1.12.19)

Neopomeňte nabídnout všem ženám s nepostupujícím porodem v aktivní fázi I. DP podporu a účinnou úlevu od bolesti. (NICE 1.12.20)

Informujte ženu, že oxytocin zvýší frekvenci a intenzitu kontrakcí a nabídněte jí před jeho aplikací epidurální analgezii. Dále je dle NICE doporučeno při podávání oxytocinu kontinuálně monitorovat dítě pomocí CTG. (NICE 1.12.21)

Po aplikaci oxytocinu v aktivní fázi I. DP je dle NICE doporučeno vyšetřit ženu za 4 hodiny od podání oxytocinu.

• Jestliže dilatace pokročila méně jak o 2 cm během 4 hodin, je třeba další zvážení situace porodníkem ke zhodnocení potřeby provedení císařského řezu.
• Jestliže činí dilatace branky 2 cm nebo víc, je doporučeno vaginální vyšetření za další 4 hodiny. (NICE 1.12.23)

Článek ke stažení v pdf

Překlad byl realizován v rámci Projektu Unie porodních asistentek – vize 2021 (CZ.03.3.48/0.0/0.0/15_031/0002045), který je podpořený v rámci programu Operační program zaměstnanost a je součástí výzvy Budování kapacit a profesionalizace NNO.