Vijaya Krishnanová
Copyright © 2016 Midwifery Today, Inc. Všechna práva vyhrazena. Zveřejněno se souhlasem Midwifery Today Issue 118, LÉTO 2016. https://midwiferytoday.com/mt-articles/prevention-primary-cesarean-section/ / PH + 1 541 344 7438
Není to tak dávno, kdy bylo samozřejmostí, že žena, která otěhotní a prožije zdravé těhotenství, porodí přirozeně tak, jak zamýšlí příroda. Nyní jsme ale došli do stádia, kdy ženy, které porodí přirozeně v našem porodním centru, budí u svých přátel a příbuzných údiv nad tím, že měly normální porod.
„Ty bláho,“ říkají, „to je zázrak, žes měla normální porod!“ V Indii totiž žena čelí vysoké pravděpodobnosti císařského řezu už jenom tím, že vkročí do porodnice. Procento sekcí se liší napříč celou zemí, nicméně nejnovější studie hovoří o nekontrolovaném nárůstu císařských řezů po celé Indii. V mnoha soukromých porodnicích ve velkých městech přesahuje podíl císařských řezů 75 % (LiveMint.com 2016; Rao 2015). To znamená, že dvě ze tří žen porodí dítě pomocí velké břišní operace. Kde se co změnilo? A je to opravdu nutné? Jakou prevenci plánovaných (primárních) císařských řezů můžeme realizovat? O čem byste měli vy, jako rodiče, vědět?
Jsem upřímně přesvědčena, že si matky i otcové pro své rozhodování zaslouží přesné informace. Nejnovější poznatky o následcích císařského řezu pocházejí z rozsáhlé studie, která zpracovává dva miliony termínových porodů v období 35 let v Dánsku. Ukazuje, že děti narozené císařským řezem mají „významně zvýšené riziko“ rozvoje určitých chronických onemocnění (Ringgaard 2014). Tyto děti mají o 20 % vyšší riziko astmatu, o 10 % vyšší riziko juvenilní revmatoidní artritidy, o 17 % vyšší riziko leukémie, o více než 40 % vyšší pravděpodobnost, že se u nich rozvine nějaká porucha imunitního systému, a také vyšší riziko systémových onemocnění pojiva a idiopatických střevních zánětů.
Až příliš často se ale matkám ukazuje jen jedna strana mince: císařský řez je lepší, protože představuje menší riziko. Riziko čeho či pro koho? Jak příhodně zdůrazňuje výše zmíněná studie, je důležité, aby lidé pochopili, že podíl císařských řezů se sice zvyšuje už desítky let, ale nijak s ním neklesla novorozenecká úmrtnost, ani se nesnížila úmrtnost rodiček (naopak ta prudce stoupla). A děje se tak navzdory chybějícím výzkumům dlouhodobých rizik porodů císařským řezem (Ringgaard 2014).
Císařský řez může být život zachraňující operace, ale dnes je notně nadužíván z důvodů, které jsou v přímém rozporu s praxí založenou na důkazech.
V reakci na ohromný nárůst počtu císařských řezů v posledních letech vydala Americká společnost gynekologů a porodníků (ACOG) a Společnost pro perinatální medicínu (Society for Maternal Fetal Medicine) společný konsenzus porodnické péče o bezpečné prevenci primárních císařských řezů (ACOG Consensus 2014) Tento konsensus uvádí skvělé doporučené postupy v poskytování porodní péče a lékařům a zdravotnickým zařízením přináší doporučení jak hodnotit průběh porodu a jak přistupovat k elektronické monitoraci plodu, k porodům koncem pánevním a k vícečetným těhotenstvím. Cílem konsensu je jediné: snížit počet plánovaných sekcí!
Jeho autoři předně prohlašují vaginální porod za méně riskantní a prospěšnější variantu pro většinu matek i dětí.
Porod ve své podstatě představuje potenciální riziko pro matku i dítě, ať už probíhá jakoukoli cestou. Národní institut zdraví (NIH) zadal k vypracování zprávy o rizicích a benefitech porodů císařským řezem a vaginálních porodů, které budou vědecky podložené a aktuální. U některých diagnóz, jako je placenta previa nebo ruptura dělohy, je císařský řez jednoznačně nejbezpečnějším způsobem porodu. Nicméně u většiny rodiček s nízkorizikovým těhotenstvím představuje císařský řez oproti vaginálnímu porodu větší riziko mateřské morbidity i mortality. (ACOG Consensus 2014)
1) Dlouhá, ale postupující první doba porodní by neměla být důvodem k císařskému řezu. Pokud se matce i dítěti daří dobře, mělo by se za začátek aktivní fáze první doby porodní považovat až otevření děložního hrdla na šest centimetrů.
Moje rada: Jste-li vy i vaše dítě v pořádku, požádejte svého lékaře, ať vám dá více času, čímž zásadně snížíte pravděpodobnost, že budete potřebovat císařský řez.
2) Není prokázána souvislost mezi špatnými výsledky u novorozenců a délkou druhé doby porodní (fáze tlačení). Proto je doporučeno nechat prvorodičky tlačit až tři hodiny a vícerodičky minimálně dvě hodiny. Podle Cochranovy databáze začíná druhá doba porodní až spontánním tlačením. Nedoporučuje se tedy určovat začátek druhé doby porodní pouze podle toho, zda je hrdlo plně otevřené. Tato změna přirozeně povede ke snížení počtu sekcí indikovaných na základě nepostupujícího porodu v druhé době porodní.
Moje rada: Zbytečným intervencím včetně císařského řezu se můžete vyhnout tím, že požádáte lékaře, aby počkal, dokud neucítíte nutkání ke tlačení, a následně vám dal minimálně tři hodiny na tlačení: nejlépe ve vzpřímené pozici, jako je dřep.
3) Instrumentální porod může snížit nutnost císařského řezu. Autoři znepokojeně konstatují, že mnoho porodníků má pocit, že nejsou dostatečně zkušení v používání porodnických kleští.
Moje rada: Zeptejte se svého porodníka, zda umí pomoci rodící ženě vakuumextraktorem nebo kleštěmi. Zatímco rutinní epidurál a řízené tlačení zvyšují nutnost použití kleští nebo VEX, u ženy rodící bez jakýchkoli zásahů může v případě, že už nemá sílu tlačit, rozhodnout, zda porodí císařem či vaginálně právě to, zda má u sebe porodníka zkušeného v instrumentálním vedení porodu.
4) Opakující se variabilní decelerace (náhlé poklesy tepové frekvence plodu) jsou zřejmě fyziologickou reakcí na stlačení pupeční šňůry a nejsou patologické. Autoři konsensu rozvádí detailní diskuzi o způsobech monitorování srdeční akci plodu a nabízejí několik alternativ k řešení variabilních decelerací okamžitým ukončením porodu císařským řezem. Tato alternativní řešení by mohla významně snížit četnost porodů císařským řezem.
Moje rada: Zřejmě nebudete schopná při porodu diskutovat se svým lékařem, zda je adekvátní vám indikovat císařský řez na základě křivky CTG či nikoliv, nicméně by od vás bylo moudré předem odmítnout kontinuální elektronickou monitoraci ozev plodu (CTG) během porodu. Je známo, že kontinuální monitorace zvyšuje podíl císařských řezů, aniž by zlepšovala perinatální výsledky (Alfirevic, Devane and Gyte 2013). Pokud nemáte rizikové těhotenství, tak mnohem lépe monitoruje ozvy vašeho dítěte intermitentní CTG (v intervalech), díky němuž se budete moci při porodu volně pohybovat.
5) Umělé vyvolání porodu zvyšuje riziko ukončení porodu císařským řezem. Indukce se nedoporučuje před ukončeným 41. týdnem těhotenství, pokud k ní není závažný medicínský důvod na straně matky nebo dítěte. Preindukcí (přípravou porodních cest) lze snížit pravděpodobnost, že bude nutné provést císařský řez. Teprve když přesáhne délka indukce pomocí pitocinu/syntocinonu¹ a dirupce vaku blan 24 hodin, lze ji považovat za neúspěšnou. Tím zcela evidentně dostává žena více času, aby sama porodila.
Moje rada: Výzkumy ukazují, že i v posledních týdnech těhotenství plodu v děloze dozrávají mozek, plíce a játra. Dětem, které se narodí vyvolávaným porodem mezi 37. až 39. týdnem, hrozí vyšší riziko dechové tísně, infekcí a problémů s kojením; nyní dokonce studie ukazují na sníženou úroveň matematických schopností v pozdějším věku (Kugelman and Colin 2013). Pro dítě je nejlepší, když si datum svého narození zvolí samo. Podle doporučení ACOG by měli lékaři přistupovat k indukci až od ukončeného 41. týdne, je-li k ní řádný důvod. Po ukončeném 42. týdnu ji doporučují v každém případě (ACOG Bulletin 2014). Pokud vám porod musí být vyvolán, požádejte personál, aby počkal minimálně 24 hodin od začátku vyvolávání, než přistoupí k sekci.
6) Samotná chorioamnionitida (zánět plodových obalů) ani délka jejího trvání by neměly být jednoznačnou indikací k císařskému řezu. Jinými slovy dokud se matce i dítěti daří dobře, jsou pod dohledem a dostává se jim potřebné léčby, císařský řez by měl být až poslední volbou.
7) Samovolné prasknutí vaku blan by samo o sobě nemělo být důvodem k císařskému řezu. U přibližně 8 % rodiček v termínu dojde k samovolnému prasknutí vaku blan dříve, než se spustí porod: 60 % z nich začne spontánně rodit do 24 hodin a 91 % do 48 hodin. Pouze u 6 % z nich se porod nespustí ani do 96 hodin. Při metaanalýze 12 studií, která porovnává časnou indukci porodu (ihned či do 12 hodin od samovolného prasknutí vaku blan u termínového těhotenství) s vyčkávacím postupem (24 až 96 hodin čekání před zahájením indukce), nebyl zjištěn rozdíl v podílu císařských řezů a operačních porodů. Sekundární analýza odhalila u skupiny časně indukovaných porodů nižší procento novorozeneckých infekcí. Časná intervence byla také spojována s menším výskytem infekcí u matky a s nižším počtem hospitalizací na novorozenecké JIP. (Royal Cornwall Hopsitals 2014)
Jednoznačnou indikací k sekci by neměla představovat ani pouhá přítomnost mekonia v plodové vodě. Přibližně 15 – 20 % všech dětí se rodí se zakalenou plodovou vodou a u 2 – 5 % z nich se vyvine syndrom aspirace mekonia (MAS), stav vyžadující razantní zásah. Zakalená plodová voda hned neznamená, že bude mít dítě MAS. (Reed 2015)
Moje rada: V případě, že vám „praskne voda“, můžete vzhledem k pádným důkazům výše požádat zdravotníky, ať čekají alespoň 24 hodin, zda se porod nerozeběhne sám. Jestliže jsou ochotní čekat, dostatečně a srozumitelně vás informují a vy i vaše dítě jste sledovaní a bez potíží, můžete vyčkávat i delší dobu. Po 24 hodinách se může začít vyvolávat, záleží na postupech daného pracoviště. Pokud se matce i dítěti dobře daří, nemělo by se přistupovat k císařskému řezu jen kvůli odtoku plodové vody, a to ani v případě, že je zakalená smolkou.
8) Ultrazvuková vyšetření ve třetím trimestru bývají spojovány s vyšším počtem císařských řezů, neexistují ale důkazy o jejich prospěšnosti pro dítě. Makrosomie (velký plod) není indikací k císařskému řezu. Více než 70 % dětí, které jsou podle ultrazvuku „velké“, se narodí s průměrnou porodní hmotností. Velké randomizované klinické studie neprokázaly klinickou účinnost preventivního císařského řezu v případech, kde není známa konkrétní odhadovaná váha plodu. Poznatky z velkých prospektivních a retrospektivních studií ukazují, že u plodů s váhovým odhadem nad 4 000 g je bezpečné zkusit vaginální porod. Výsledky těchto studií ani dostupné údaje o nákladové efektivitě ovšem nepodporují prospěšnost preventivních císařských řezů při podezření na makrosomii plodu.
Moje rada: Pokud je to možné, nepodstupujte v posledním trimestru ultrazvuková vyšetření. Má-li váš lékař podezření, že je dítě příliš velké, promluvte si s ním o vědecky podložených postupech, které doporučují zkusit vaginální porod.
9) Snížené množství plodové vody by nemělo automaticky indikovat císařský řez. Z údajů multicentrické klinické studie rutinní prenatální ultrazvukové diagnostiky (tzv. RADIUS), která sledovala 15 151 nízkorizikových rodiček náhodně rozdělených do dvou skupin, kontrolní a sledované pomocí UTZ, byl oligohydramnion diagnostikován u 1,5 % žen ze sledované skupiny a u 0,8 % rodiček z kontrolní skupiny. V případech, kdy nebyly k oligohydramnionu přidruženy další diagnózy, se váhový percentil plodu od stanovení diagnózy až po narození nijak zásadně nezměnil. V těchto případech izolovaného oligohydramnionu byly perinatální výsledky srovnatelné s graviditami s normálním množstvím plodové vody. Závěr této studie zní, že oligohydramnion bez dalších nálezů nemá spojitost s růstovou retardací plodu ani s horšími perinatálními výsledky. (ACOG Bulletin 2014). Podle jiné studie 92 žen bylo u 22 z nich (tj. 24 %) z ultrazvukového vyšetření v termínu zjištěno snížené množství plodové vody bez dalších nálezů. Častěji u nich docházelo k intervencím: deseti ženám (45 %) byl porod vyvolán a jedna žena (4,5 %) si zvolila porod císařským řezem. Také četnost akutních sekcí byla u skupiny s oligohydramnionem vyšší (13,5 %) než u nizkorizikové skupiny (6 %). Perinatální morbidita byla u obou skupin srovnatelná. (Elsandabesee, Majumdar and Sinha 2007)
Moje rada: Měření ultrazvukem dává jen nepřesný odhad skutečného množství plodové vody. Pokud je to možné, nepodstupujte v posledním trimestru ultrazvuková vyšetření. Trvá-li váš lékař na ultrazvukové kontrole, je dobré mít na paměti, že přesnější metodou je měření největšího vertikálního depa (kapsy) plodové vody. Největším rizikem v případě nedostatku plodové vody u nekomplikované, termínové gravidity je indukce (a případný císařský řez, kterým indukce skončí). Současné vědecké důkazy nehovoří pro vyvolání porodu kvůli izolovanému oligohydramnionu v období termínu porodu, ani nepodporují vhodnost císařských řezů z tohoto důvodu. Hovořte se svým lékařem o postupech založených na důkazech.
10) Pupeční šňůra okolo krku viditelná na UTZ nikdy není indikací k okamžité sekci.
Moje rada: Vzhledem k tomu, že s omotaným pupečníkem kolem krku se rodí každé třetí dítě, není to zrovna jev, který by nějak často působil problémy. Cévy vedoucí pupečníkem jsou chráněné rosolovitou hmotou, která ho pokrývá. Je pružný, takže se dítě může dostat z porodních cest a až potom mu stačí odmotat šňůru a pomoci na matčino břicho. Velmi vzácným případem je příliš utažený pupečník, což se může projevit v suspektním záznamu srdeční akce při intermitentním CTG nebo ještě vzácněji může bránit dítěti v sestupu porodními cestami. Pokud nastane některá z těchto situací, je císařský řez oprávněným řešením. Ale indikovat sekci jen proto, že byl na UTZ vidět pupečník okolo krku nebo v jeho blízkosti je nesmysl.
11) Zevní obrat plodu v poloze koncem pánevním může snížit podíl císařských řezů. U vaginálního porodu plodu v poloze koncem pánevním se doporučuje informovat rodiče o jeho rizicích (perinatální a neonatální morbiditě/mortalitě) a umožnit jim i tuto volbu, podloženou dobrým informovaným souhlasem.
12) U porodů dvojčat, především je-li první plod v poloze záhlavím, nevykazuje císařský řez lepší výsledky.
Moje rada: Jste-li v této situaci, požádejte lékaře, aby vás nechal zkusit porodit vaginálně.
13) Souvislá podpora nemedicínského charakteru je jednou z nejefektivnějších cest jak snížit četnost císařských řezů (Hodnett et al. 2013). Autoři poznamenávají, že tato metoda zřejmě není dostatečně využívaná.
Moje rada: Vezměte si k porodu dulu. Pokud se vám nepodaří sehnat profesionální dulu, postarejte se, abyste u sebe měla po celou dobu porodu partnera nebo někoho, kdo vás bude povzbuzovat a hájit. Máte-li ve svém okolí kvalifikovanou porodní asistentku nebo zařízení, kde samostatně působí porodní asistentky, zjistěte si více o této cestě k hladšímu a bezpečnějšímu porodu.
Jak komentuje ve svém článku Judith Lothianová (2014):
Nové doporučené postupy ACOG přináší nadějný příslib snížení počtu císařských řezů a většího bezpečí pro matku i dítě. Rovněž svědčí o tom, že se pomalu začíná respektovat a lépe chápat schopnost ženy porodit a také postupně prosazovat bezzásahový přístup k vedení porodu. Ženy budou mít více času, aby porodily. Porodníci budou muset být trpělivější, protože porody budou plynout přirozeně. Porodnice se budou muset zařídit na delší pobyty rodících žen. A ženy budou muset najít více důvěry ve svou schopnost porodit. Ústřední roli by v tom mohla sehrát předporodní příprava. Odměnou nám bude bezpečnější porod a zdravější matky a miminka.
Tyto předpovědi mě jako porodní asistentku ničím nepřekvapují. Když mají matky bezpečný prostor, kde mohou porodit své dítě, když se jim při porodu dostane podpory a odborného dohledu, když jim v těhotenství byla poskytnuta adekvátní prenatální péče, dostatek informací a řádná příprava, pak plyne porodní proces tak, jak zamýšlí příroda. Péče porodní asistentky vykazuje v celém světě nízkou míru zásahů i císařských řezů, protože respektuje ženské tělo a přirozenou spletitost hormonů, které řídí porod a zrození. Je uspokojující vidět, že Americká společnosti gynekologů a porodníků začíná dávat svá doporučení do souladu s dobrou porodní praxí.
Jak je tedy na tom vaše porodnice a váš gynekolog, co se týče praxe založené na důkazech? Je dobré této otázce věnovat trochu času a energie, abyste mohli porod prožít v bezpečí, ve zdraví a co nejlépe.
Vzhledem k nejnovějším zjištěním, že místo porodu má možná ten největší vliv na to, zda porodíte normálně nebo císařským řezem (Haelle 2016), zde uvádím seznam otázek, které vám pomohou při výběru poskytovatele porodní péče:
• Jaký je váš obvyklý postup u žen „po termínu“?
• Kolik porodů je u vás vyvolávaných? Z jakého důvodu nejčastěji vyvoláváte?
• Kolik procent žen u vás rodí spontánně, přirozeně?
• Jaké mám možnosti mimo vaši provozní dobu? Kdo je na telefonu, kdo rozhoduje o mém porodu, pokud jste mimo službu nebo nedostupný/á?
• U kolika procent porodů vašich pacientek jste přítomen/přítomna?
• Kolik máte ve svém zařízení spolupracovníků?
• Kolik pacientek u vás rodí císařským řezem? Kolik žen rodí pomocí kleští nebo VEX?
• Kolik rodiček u vás rodí s nástřihem hráze? Jaké je u vás procento poranění hráze? Jak pomáháte ženám chránit hráz?
• Jaký způsob tlumení bolesti si vaše pacientky nejčastěji vybírají? Kolik pacientek rodí s epidurální analgezií?
• Kdy po porodu přerušujete pupečník? Jak se stavíte k dotepání pupečníku? Kolik času dáváte na spontánní porod placenty? Jak postupujete, když uplyne tato doba?
• Bude mi po porodu umožněn okamžitý a nerušený kontakt kůže na kůži s mým dítětem?
Najděte odvahu prožít zdravé a bezpečné těhotenství a porod.
¹ V ČR je registrován pod názvem Oxytocin – pozn. překl.
Zdroje:
ACOG. 2014:’ObstetricCareConsensus:’ACOG. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Obstetric-Care-Consensus-Series/Safe-Prevention-of-the-Primary-Cesarean-Delivery.
ACOG. 2014. “Practice Bulletin no. 146: Management of Late-term and Postterm Pregnancies:’ Obstet Gynecol 124 (2 Pt I): 390-96.
Alfirevic, Z, D Devane and GML Gyte. 2013. °’Comparing Continuous Electronic Fetal Monitoring in Labor (Cardiotocography, CTG) with Intermittent Listening (Intermittent Auscultation, IA):’ Cochrane. http:/www.cochrane.org/CD006066/ PREG_comparing-continuous-electronic-fetal-monitoring-in-labour -ardiotocography-ctg-with-intermittent-listening 4ntermittent-auscultation-ia.
Chatheld, J. 2001.”ACOG Issues Guidelines on Fetal Mac-rosomia:’Am Fain Physician 64 (I): 169-70.
Elsandabesee D, S Majumdar and S Sinha. 2007.”Obstetri-cians’Attitudes towards’lsolated’Oligohydramnios at TerrMj ObstetGynaecol 27 (6): 574-76.
Haelle, T. 2016. ‘Your Biggest C-Section Risk May Be Your Hospital’ Consumer Reports. http://www.consumerreports.org/doctors-hospitals/your-biggest-c-section-risk-may-be-your-hospital.
Hodnett, ED, et al. 2013. “Continuous Support for Women during Childbirth:’ Cochrane. hupi/www.cochrane.org/CD003766/PREG_continuous-support-for-women-during-childbinh.
Kugelman, A, and A Colin. 2013. “Late Preterm Infants: Near Term but Still in a Critical Developmental Time Period:’ Pediatrics. http://pediatrics.aappublications.org/content/1 32/4/741.
LiveMint.com. 2016. “The Alarming Increase of Caesarean Births in India:’ LiveMint. http://www.livemint.com/Poltics/z3S7GLR5mayCDE9QokRzsI/The-alarming-increase-in-caesarean-births-in-lndia.html.
Lothian, J. 2014. “Safe Prevention of the Primary Cesar-ean Delivery: ACOG and SMFM Change the Game:’ Science and Sensibility. https://www.scienceandsensibility.org/blog/safe-prevention-of-the-primary-cesarean-delivery-acog-and-smfm-change-the-game.
Rao, A. 2015. “Cesarean Births in India Are Skyrocketing— And There Is Reason to Be Very Worried’Quartzlndia. http://qz.com/326402/cesarean-births-in-india-are-skyrocketing-and-there-is-reason-to-be-very-worried.
Reed, R. 2015. “The Curse of Meconium Stained Liquor.” MidwifeThinking. https://midwifethinking.com/2015/01/14/the-curse-of-meconium-stained-liquor/.
Ringgaard, A. 2014. “Giant Study Links C-sections with Chronic Disorders: ScienceNordic. http://sciencenordic.com/giant-study-links-c-sections-chronic-disorders.
Royal Cornwall Hospitals. 2014. “Pre Labor Rupture Of Membranes at Term (Term PROM): Clinical Guideline for Management: NHS Trust. http://www.rcht.nhs.uk/DocumentsLibrary/Roya|Cornwa| |Hospita|-sTrust/Clinical/MidwiferyAndObstetrics/RuptureOf MembranesAtTermTermPROMGuidelineOnThe ManagementOfPreLabour.pdf.
Vijaya Krishnanová je certifikovaná porodní asistentka a ředitelka a spoluzakladatelka centra Healthy Mother Wellness & Care v Indii. Věří, že osvětou, podporou a praxí lze změnit k lepšímu současné porodní praktiky v Indii díky modelu porodní péče, který prosazují porodní asistentky.
zdroj: Midwifery today, léto 2016
Přeložila Marie Hintnausová
Zdroj: Midwifery Today, léto 2016
https://midwiferytoday.com/mt-articles/prevention-primary-cesarean-section/
Časopis Midwifery Today je původně vydáván v angličtině. Midwifery Today, Inc. nezodpovídá za překlady do jiných jazyků, kromě překladů, které jsou zveřejněny na webových stránkách www.midwiferytoday.com. Pro co nejpřesnější obsah doporučujeme vyhledat anglickou verzi článku.
