Originál: Potermínová indukce porodu: zvažování rizik
Dr. Rachel Reed – porodní asistentka, lektorka a výzkumnice
Poprvé zveřejněno v červenci 2016. Aktualizováno srpen 2019.
Třicet tři procent porodů v Austrálii je vyvolávaných (z toho 40,5 % připadá na prvorodičky). Nejčastějším důvodem pro indukci je prevence ‚prodlouženého těhotenství‘. Svůj děložní pobyt přetahuje tedy valná část dětí, kterým je třeba nařídit vystěhování. Nechci se zde zaseknout na tématu ‚termín porodu‘ nebo spíše ‚odhad termínu porodu‘ – tyto odhady rozebírám v této knize. Nyní se budu zabývat indukcí porodu jakožto prevence ‚prodlouženého‘ těhotenství a spletité problematice rizik, které se s tímto postupem pojí.
Osobně moc nefandím konceptu ‚rizika‘ u porodu. Porodní péče, která se odvozuje od tohoto konceptu rizika spíše než od potřeb žen, s sebou nese spoustu různých problémů. Každopádně pojmu riziko se stejně jako ‚termínu porodu‘ jen tak nezbavíme a ženy chtějí o rizicích vědět. Riziko je velmi individuálně chápaný pojem a každá žena vnímá různě, která rizika jsou pro ni významná a která nikoli. Cokoliv, co v životě děláme, se pojí s rizikem. Když se rozhodujeme, zda zvolíme X nebo Y, nikdy nemáme možnost ‚s nulovým rizikem‘. Ženám tedy nezbývá nic jiného než se rozhodnout, která rizika jsou ochotné podstoupit. K rozhodování nicméně potřebují adekvátní informace o rizicích, které s sebou nese každá z možností. Jestliže zdravotník neposkytne pacientovi adekvátní informace, může být vystaven postihu. Indukce prodlouženého těhotenství není ani správnou, ani špatnou volbou, pokud se pro ni rozhodne žena s dostatkem informací o všech variantách a jejich rizicích. Jako porodní asistentka vždycky stojím na straně ženy, ať už se rozhodne jakkoli. Mojí úlohou je nabídnout jí dostatek informací a podporovat ji v jejím rozhodnutí – a ne ji soudit.
Než budeme pokračovat dál, ujasněme si několik pojmů:
Světová zdravotnická organizace definuje „prodloužené těhotenství“ jako těhotenství po 42. týdnu, tzn. jako potermínové těhotenství. Indukce porodu se nicméně nabízí zpravila u těhotenství „po termínu“ jako prevence, aby se z něj nestalo těhotenství „prodloužené“. Z tohoto důvodu zažije prodloužené těhotenství pouze málo žen – v Austrálii pouze 0.6 % těhotenství pokračují po 42. týdnu.
Koncept prodlouženého těhotenství vychází z předpokladu, že všechny ženy přirozeně donosí své dítě ve stejný čas. Nicméně se ukazuje, že genetika může mít vliv na „normální“ délku těhotenství. Například studie na norské populaci (Morken, Melve and Skjaerven, 2011) poukázala na „dědičný faktor pro výskyt prodloužených těhotenství napříč generacemi, jak ze strany matky, tak ze strany otce.” Takže pokud ženy ve vaší rodině rodily až po 42. týdnu, může vás čekat totéž. Délku gestace rovněž mohou ovlivňovat další faktory, jako je např. strava (McAlpine et al. 2016).
Spontánní porod se pravděpodobně spouští z podnětu dítěte, které při zrání plic začne vylučovat do plodové vody surfaktantní proteiny a aktivátor krevních destiček (PAF) (Mendelson 2009; Science Daily). Děloha reaguje zánětlivou reakcí, která spustí porod.
Stárnoucí placenta?
Někteří lidé jsou přesvědčeni, že placenta má určitou trvanlivost, která vyprší po 40. týdnu těhotenství. Po něm začne údajně degenerovat a snižovat přísun živin a kyslíku do organismu dítěte. Je dokázano, že struktura a biochemie placenty se v průběhu těhotenství mění. Někteří vědci tyto změny interpretují jako růst a adaptaci placenty na měnící se potřeby dítěte: „Ve skutečnosti nemáme jediný logický důvod věřit, že placenta, což je orgán plodu, jako jediná stárne, zatímco další fetální orgány nikoli…“ Jiní vědci namítají, že tyto změny se dějí v důsledku stárnutí a degenerace placenty. Každopádně při testování funkčnosti placenty u těhotenství po termínu se nezjistily žádné změny (Madruzzato et al. 2010). V praxi jsem viděla známky selhání placenty (např. kalcifikace) v 37. týdnu a velké, čerstvé, zdravé placenty ve 43. týdnu. Sophie Messenger píše o ‚mýtu stárnoucí placenty’ zde.
Moc velké dítě
Lidé mají také obavy z toho, že dítě v děloze příliš vyroste a bude obtížné ho porodit. Je dokázáno, že čím déle trvá těhotenství, tím větší dítě se narodí, což vyvrací předchozí teorii o stárnutí placenty. Pokud placenta přestane fungovat, jak může dítě nadále tak dobře růst? Velké děti si umějí najít cestu ven z matčiny rozvolněné pánve docela pěkně. Výzkumy komplikací spojených s větší porodní vahou naznačují, že většinou ke komplikacím vedou intervence, které se provádějí kvůli očekávané větší velikosti dítěte – nikoli skutečná velikost dítěte (Sadeh-Mestechkin et al. 2008; Blackwell et al. 2009; Peleg et al. 2015).
Zkalená plodová voda
Vyšší zralost trávicího traktu dítěte zvyšuje pravděpodobnost uvolnění mekonia (smolky) do plodové vody. O této situaci jsem psala v tomto článku.
Perinatální úmrtí
Obecně se perinatální úmrtnost (mrtvorozenost a novorozenecká úmrtnost) zvyšuje s tím, jak dlouho trvá těhotenství po termínu. Perinatální úmrtnost u těhotenství po 40. týdnu je nadále nízká, ale rozdíl je statisticky významný. Např. výsledky metaanalýzy Muglu et al. 2019 ukazují, že: „Obecně se potenciální riziko porodu mrtvého plodu z hlediska gestačního stáří postupně zvyšuje právě s gestačním stářím, od 0,11 na 1000 těhotenství ve 37. týdnu na 3,18 těhotenství z 1000 ve 42. týdnu. Riziko neonatálních úmrtí mezi 38. až 41. týdnem zůstává na stejné úrovni, zvyšuje se až po 41. týdnu.“
Indukce porodů „po termínu“ snižuje celkovou míru perinatálních úmrtí. Podle přehledu Cochrane Review vyplývá z dosavadních studií, které porovnávají indukci porodu versus vyčkávání na spontánní porod, následující: „Méně neonatálních úmrtí zaznamenaly případy indukce porodu po 41. týdnu a později.“ Nicméně autoři přehledu dále uvádějí: „…tato úmrtí byla u obou skupin vzácná…. absolutní riziko úmrtí je extrémně nízké. Ženy by měly být důkladně poučeny o výši relativního, ale i absolutního rizika.“ Ať zvedne ruku každá, se kterou lékař diskutoval relativní a absolutní rizika vyčkávání versus vyvolání porodu…
V zásadě se dá z dosavadních výzkumů odvodit, že při vyvolání porodu ve 41. týdnu je menší pravděpodobnost, že dítě zemře během porodu nebo bezprostředně po něm. Nicméně pravděpodobnost takového úmrtí je tak jako tak velmi nízká – méně než 1 %. Respektive 30 z 10 000 těhotenství, u kterých se volí vyčkávací přístup, oproti 3 ku 10 000 indukovaných porodů. Tento výzkum vyčísluje relativní a absolutní riziko úmrtí dítěte u vyvolávaných porodů versus vyčkávání na spontánní porod podle gestačního věku plodu. Autoři uvádějí, že k zabránění jednoho úmrtí dítěte při porodu ve 41. týdnu by bylo třeba vyvolat porod 1476 ženám.
Kvalita přehledových studií je omezená kvalitou výzkumů, které sumarizují. A právě o kvalitě realizovaných výzkumů lze pochybovat. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje indukci porodu po 41. týdnu na základě přehledu Cochranské databáze citovaného výše, ale připouští „nízkou kvalitu evidence, chatrná doporučení“. V jiném přehledu literatury v časopise Journal of Perinatal Medicine (Mandruzzato et al. 2010) došli autoři k závěru, že: „Není možné určit konkrétní gestační věk, ve kterém by měl být indukován porod u jinak nekomplikovaného těhotenství.“
Jednou z hlavních slabin kvantitativního výzkumu je to, že málokdy zodpovídá otázky „proč“, ale spíše se zaměřuje na zjišťování „co“ (se děje). Například vrozené abnormality plodu a placenty se objevují v souvislosti s potermínovým těhotenstvím. V některých případech tak může být oním faktorem zvyšujícím riziko nikoli samotná délka těhotenství, ale tyto abnormality (Mandruzzato et al. 2010). Kvantitativní výzkumy zkoumají tuto oblast z celkové perspektivy, nezkoumají individuální rizika konkrétní ženy v konkrétní situaci. Ptejme se třeba: Je prodloužené těhotenství konkrétní ženy známkou patologie, nebo mívají ženy v její rodinné linii delší gestaci celkově? Pro ženu, která předtím bez komplikací rodila až po termínu, se riziko špatného výsledku dalšího porodu nezvyšuje (Kortekaas et al. 2015).
Je poměrně obtížné odhalit a oddělit jednotlivé rizikové faktory indukce, protože jich obvykle působí více najednou (např. umělý oxytocin, CTG, epidurál). Navíc se podstatně liší výsledky porodu a jeho rizika u prvorodiček ve srovnání s vícerodičkami. Je důležité, aby ženy při rozhodování zvážily, jaké jsou jejich vlastní individuální faktory a jak by jim mohly ovlivňovat rizika související s porodem. Při rozhodování o indukci by měli zdravotníci probrat možnosti i v souvislosti s individuálním profilem dané ženy.
Obecná rizika spojená s indukcí a medikací
Vyvolání porodu je značně invazivní proces, který se obvykle skládá z několika (nebo všech) následujících postupů – více se o procesu indukce dozvíte zde). S těmito kroky/farmaky se pojí určité menší nežádoucí účinky (např. nausea, bolest atd.). Váží se k nim ale i vážnější rizika:
Nejzávažnější rizika se vyskytují pouze vzácně, ale tíseň plodu a císařský řez je komplikace naprosto běžná. Dopady děložní hyperstimulace na dítě jsou dobře známy (Simpson & James 2008) – právě kvůli nim se doporučuje kontinuální monitorace plodu. Také by mohly vysvětlovat souvislost mezi indukcí a DMO (Elkamil et al. 2010).
Vyvolávané kontrakce jsou obvykle bolestivější než fyziologické kontrakce. Umělý oxytocin (pitocin) vyvolává silné kontrakce, u kterých chybí pomalý nástup a endorfinová fáze. Britský NICE (národní institut klinické kvality) doporučuje, aby zdravotníci při nabízení indukce informovaly ženy, „že pravděpodobně budou vnímat vyvolávaný porod bolestivěji než porod spontánní”.
Většina studií, které porovnávají spontánní porod s vyvolávaným, směšuje dohromady skupinu „zkušenějších“ vícerodiček a prvorodiček. Výsledky těchto studií bývají rozporuplné. Některé studie ukazují na nižší riziko císařského řezu u indukcí v této smíšené skupině (Gülmezoglu et al. 2012; Mishanina et al. 2014; Wood et al. 2014). Na druhou stranu novější studie poukazují na vyšší míru sekcí u vyvolávaných porodů (Zhao, Flatley, Kumar 2017; Ekéus & Lindgren 2016). Přehledová studie z roku 2019 porovnávala načasování indukce u nízkorizikových těhotenství – ve 41. a 42. týdnu (Rydahl, Eriksen & Juhl 2019). V této studii se oproti předchozím studiím zúžila kritéria, a to kvůli „zlepšení metodologické kvality a zvýšení relevance pro současnou porodní péči“. Výsledkem bylo, že: „Indukce ve 41. + 0-6 týdnu gestačního věku byla ve srovnání s 42. + 0-6 týdnem gestačního věku spojována s vyšším rizikem ukončení porodu císařským řezem.”
Rizika pro vícerodičky
Ženy, které už rodily, reagují na pitocin efektivněji, protože mají v děložní svalovině větší množství receptorů oxytocinu. Vícerodičky tedy mají vyšší pravděpodobnost, že se indukce povede a vyhnou se císařskému řezu. Jsou zřejmě důvodem nižšího nebo srovnatelného počtu císařských řezů ve výzkumech, které hodnotí smíšené skupiny žen (viz výše). Nicméně vícerodičky jsou u indukce vystaveny zvýšenému riziku hyperstimulace medikací prostaglandinem a/nebo pitocinem. Bývají tedy medikovány v menších dávkách a s pečlivější monitorací, která sleduje případnou tíseň plodu. Ženy, které předtím rodily vaginálně, jsou při vyvolávaných kontrakcích rovněž vystaveny vyššímu riziku poranění hráze.
Rizika pro prvorodičky
K vyvolání prvního porodu je zapotřebí vyšší dávka syntetického oxytocinu. Vyvolávaný první porod také obecně trvá déle. Není nijak překvapivé, že prvorodičky až třikrát častěji rodí s epidurálem při vyvolávaném porodu (Selo-Ojeme et al. 2011); a epidurální analgézie zvyšuje riziko instrumentálního porodu – pomocí VEXu nebo kleští (Anim-Somuah et al. 2018).
Většina komparativních výzkumů, které porovnávají indukované porody (IP) se spontánními (SP) mezi populací prvorodiček dokládají zvýšený podíl císařských řezů:
Jiná studie z USA (Ehrenthal et al. 2010) ukázala, že po „nastavení demografických charakteristik, zdravotních rizik a komplikací v těhotenství u matek bylo zvýšení rizika císařského řezu u indukce v této kohortě vyčísleno na přibližně 20 %.“ To otevírá zajímavou otázku porovnávání rizik souvisejících se sekcí a rizika perinatálního úmrtí po 40. týdnu (viz výše). Indukce bývá v takovém případě doporučovaná, protože u těhotenství „po termínu“ (po 40. týdnu) hrozí 0,3% riziko perinatálního úmrtí (viz studie výše). Jenže pravděpodobnost komplikací během sekce (např. hysterektomie) převyšuje riziko perinatálního úmrtí „po termínu“. Navíc po sekci se zvyšuje riziko úmrtí plodu při následném těhotenství na 0,4 % – což je více než u těhotenství po 40. týdnu „po termínu“.
Poprask vzbudila kohortní studie z USA ARRIVE RCT trial, která uvádí nižší míru císařských řezů ve skupině s indukovaným porodem (18,6 % vs 22,2 %). Tato jedna studie se nyní používá k argumentaci pro doporučení časné indukce ve 39. týdnu – hlavně proto, že tyto výsledky pasují do kulturních norem a preferencí (viz tento článek o zavádění výzkumných poznatků do praxe). Jakkoli nechci této studii věnovat nezaslouženou pozornost, stále na všechny vyskakuje v rozhovorech, seminářích a přednáškách. Stejně jako téma tzv. „balíčku“ pro ochranu hráze, perineal bundle, je tahle studie nevyhnutelná na poli porodní péče. Takže – stručně: doporučení založená na této studii jsou problematická z mnoha úhlů: Výsledky i sestavená doporučení kritizují akademici, porodní asistentky i gynekologové (Dekker 2018; Carmichael & Snowdon 2019; Davis-Tuck et al. 2018; Scialli 2019). Hlavní námitky jsou obecně tyto:
Vzhledem k primárně měřeným výsledkům měřila studie…perinatální výsledky. Jiná studie (Selo-Ojeme et al 2011) ukázala horší výsledky pro dítě, pokud se jednalo o první porod: „U dětí narozených ženám, kterým byl porod vyvolán, bylo významně častěji skóre Apgarové po pěti minutách pod 5 bodů a pH tepenné krve pod 7,0.“
Studie zaměřené na indukci porodu mají tendenci se zaměřovat na tělesné výsledky a opomíjet emoční/psychologické zkušenosti této procedury.
Indukce naprosto změní zážitek porodu a možnosti, které má žena při porodu. Ženy by měly vědět, že souhlas s indukcí znamená souhlas s kontinuální monitorací a se zavedením kanyly, což jim omezí možnosti pohybu. Vyvolávané kontrakce bývají ve srovnání s přirozenými bolestivější a nemožnost pohybu a úlevy pomocí teplé vody (ve sprše nebo ve vaně) komplikuje jejich zvládání. To může dovést ženu k potřebě epidurálu. Vyvolávaný porod není fyziologický porod a neobejde se bez sledování (vaginálních vyšetření) a managementu délky jednotlivých porodních dob. V podstatě si s ním koupíte vstupenku na horskou dráhu intervencí. Pro spoustu žen je to tak v pořádku a stojí jim to za to, ale potkávám příliš mnoho žen, které na tohle množství intervencí, jež indukce obnáší, nejsou připravené. Tím nechci říct, že byste měly při indukci rezignovat a přenechat kontrolu nad svým tělem a nad svou vůlí; ve své knize mám kapitolu o tom, jak vytvořit porodní plán pro indukovaný porod.
Existuje pár studií, které se zabývají prožíváním vyvolávaného porodu u žen. Autoři britské studie Henderson and Redshaw (2013) zjistili, že „ženy, kterým byl porod vyvolán, byly obecně nespokojenější se všemi parametry poskytnuté péče a měly menší pravděpodobnost, že porodí normálně. Kvalitativní analýze dominují hlavní témata jako časové průtahy, nedostatek personálu, bolest a strach na začátku indukce i během ní. V případech neúspěšné indukce vystupovala jako hlavní témata nedodržování porodního plánu, zbytečná bolest a námaha, pocity selhání a zklamání.“ Německá studie (Schwarz et al. 2016) ukázala, že: „Očekávání a potřeby žen ohledně indukovaného porodu plošně nejsou v současné klinické praxi naplňovány“ a „je zde potřeba vytvářet vědecky podložené informace, které by podpořily ženy v rozhodování, zda podstoupit indukci po uplynutí dne termínu porodu.“
Nedávná metaanalýza (Coates et al. 2019) uvádí v systematickém přehledu kvalitativního výzkumu zkušeností žen s indukcí, že „je pro ženy náročným zážitkem, což lze nahlížet skrze diskrepanci mezi potřebami žen a jejich skutečné informovanosti, prostoru pro rozhodování, podpory a prostředí.“
Vyčkávání na spontánní porod
Přibližně 90 % žen, které vyčkají na spontánní začátek porodu, porodí do konce 42. týdne. Pouze v 1 % případů těhotenství pokračuje po 43. týdnu (Gülmezoglu et al. 2012). Většina metodik doporučuje častější monitoraci dítěte – nicméně žádný typ monitorace nesnižuje riziko komplikací (Gülmezoglu et al. 2012).
„Přirozené“ vyvolávání?
Existuje spoustu „alternativních“ či „přírodních“ metod k vyvolání porodu (kapitolu o vědecké průkaznosti těchto metod najdete v mé knize). Ovšem snažit se přimět tělo/dítě k něčemu, k čemu ještě nedozrálo, je stále jenom intervence. Bez ohledu na to, zda jde o medikaci, bylinky, procedury, techniky… či cokoli jiného. Intervence jakéhokoli druhu mohou mít nežádoucí účinky a následky. Medicínská indukce se odehrává za pečlivého sledování matky i dítěte v prostředí, které umožňuje medicínský zásah v případě komplikací. Alternativní indukce nejsou kryté touto monitorací a zázemím pro včasný zásah.
Nicméně „intervence“ (masáže, akupunktura atd.), které pomáhají matce se uvolnit a podporují její sebedůvěru, trpělivost a přijetí situace, mohou pomoci tělu/dítěti zahájit porod ve chvíli, kdy již proběhly potřebné fyziologické změny.
U nezanedbatelné menšiny dětí se nespustí porod do 41. týdne těhotenství. Ačkoliv se jako prodloužené označuje těhotenství až po 42. týdnu, indukce se běžně doporučuje již během 41. týdne těhotenství. Ženy potřebují k rozhodování adekvátní informace o rizicích a přínosech vyčkávacího přístupu i indukce, aby se mohly rozhodnout pro možnost, která je vhodná pro ně konkrétně. Možnost s nulovým rizikem zde neexistuje. Riziko perinatálního úmrtí je u obou variant extrémně nízké. Znám ženy, které přišly o dítě ve 41. týdnu těhotenství, i ženy, kterým zemřelo dítě následkem indukce. Pro prvorodičky představuje indukce specifická rizika pro ně i pro dítě. Každá žena si sama musí rozhodnout, který soubor rizik je ochotnější přijmout – a musí dostat plnou podporu ve svém rozhodnutí.
Více o vyvolávaných porodech si můžete přečíst v mé knize Why Induction Matters.
Překlad byl realizován v rámci Projektu evidenční číslo GE210009 Úřadu vlády České republiky v rámci dotačního programu Podpora veřejně prospěšných aktivit nestátních neziskových organizací v oblasti rovnosti žen a mužů pro rok 2021; čj. 25255/2020-ÚVČR.
