“Porodní asistence teče do kanálu.”
V roce 1960 vydal britský zdravotní výbor zprávu (Peel Report), jejímž cílem bylo dosáhnout 100% podílu nemocničních porodů, a to bez jakéhokoli vědecky podloženého předpokladu, že by to vedlo ke zlepšení výsledků porodní péče.
První kampaně za domácí porody stavěly na právu ženy porodit v místě, které si sama zvolí, a nebyly podloženy žádnými výzkumy. V roce 1985 ale vyšel souhrnný výzkum od Marjorie Tewové zaměřený na místo porodu, ve kterém vycházela ze studií z let 1958 a 1970 dokazujících, že ženy a děti jsou při nemocničním porodu vystaveny většímu riziku. Její výzkum napomohl změnit taktiku kampaní za domácí porody, kdy ženská hnutí začala argumentovat bezpečností s odvoláním na tento výzkum. Důkazy bezpečnosti domácích porodů však lékařské i politické autority nadále přehlížely. V roce 2011 byla vydána britská národní studie o místě porodu zahrnující 64 538 zdravých žen a dětí (Brocklehurst, 2011) a stejně jako studie Tewové ukázala, že porod doma je pro matky i děti bezpečnější, přináší méně intervencí a méně císařských řezů. Tento výzkum byl také plošně ignorován.
Ženy jsou navzdory nezvratným důkazům soustavně přesvědčovány, že jediným bezpečným místem pro porod jsou velké centralizované porodnice. Toto nepravdivé tvrzení se neustále upevňuje rétorikou strachu (Shallow, 2001d). Ženy neustále poslouchají, že porod je nebezpečný proces. Pokud tento předpoklad zpochybňují, dozví se, že „jejich dítě by mohlo zemřít“, a ženám, které prožily bezpečný, naplňující a příjemný porod, se říká, že pouze „měly štěstí“.
Přílišné užívání medikace u porodu, spolu s ekonomickým propadem v roce 2008, který zapříčinil zvýšené uzavírání nemocnic a slučování porodnic, přispělo k úpadku kvality a úrovně péče poskytované porodními asistentkami. Zásady, na kterých staví porodní asistentky svou práci, se postupně a systematicky rozvracejí. V porodnicích už nemají porodní asistentky k dispozici mentorky; ty se přesunuly na půdu univerzit. Studentky porodní asistence se už neučí „umění“ porodní asistence nebo fyziologii porodu, ale musí získat titul a absolvovat praxi výhradně v porodnicích, kde se k normálnímu nerušenému fyziologickému porodu prakticky nedostanou.
V roce 2002 napsala velmi vnímavá porodní asistentka Tricia Anderson alegorický článek „Pryč z laboratoře, zpět do temného kouta“, kde popisuje, jak vědci vezmou kočky do laboratoře a pozorují, jak rodí mláďata. Zblízka je monitorují a izolují je ve sterilním prostředí, aby následně zjistili, že pozorované kočky mají problém porodit. Andersonové článek je tak alegorií moderní porodnické intervence do porodního procesu a vyzývá k návratu rodících žen do bezpečí jejich domovů (https://www.pregnancy.com.au/out-of-the-laboratory-back-to-the-darkened-room/).
V mnoha hospodářsky vyspělých zemích jsou ženy a děti poškozovány příliš medikalizovanou porodnickou péčí a práce porodní asistentky zde ztrácí podstatu „doprovázení ženy“. V ostrém kontrastu jsou pak ženy z rozvojových zemí, kterým se kvůli nedostatku zdrojů nedostává potřebné zdravotní péče při porodu (Renfrew et al, 2014). Doprovázet rodící ženu je umění, jehož osvojení vyžaduje čas. Tím, že porodní asistentka ženu navštěvuje již v těhotenství, rozumí jejím očekáváním a zkušenostem a je přítomná jejímu porodu, získává porodní asistentka znalosti a porozumění, díky čemuž může ženě vytvářet bezpečné prostředí pro porod. Takovou péči dokáže zajistit jen málo porodních asistentek, protože ve státech, kde by tento model péče mohl vzkvétat, je nedostatek center porodní asistence (Midwifery-led unit – MLU) a komunitních porodních asistentek. Místo toho drtivá většina porodních asistentek vykonává péči v rozsahu práce zdravotní sestry v obřích přemedikalizovaných porodnicích.
Centra porodní asistence (CPA) existují, ale neustále jim hrozí riziko uzavření. V roce 2009 například byla v Londýně jednostranně vypovězena smlouva albánskému centru porodní asistence, ve kterém působily porodní asistentky v nemocnici i mimo ni podle potřeb klientek, s nepodloženým odůvodněním, že jejich praxe není bezpečná (viz Davies and Edwards, 2010). Péče tohoto centra byla považovaná za maják dobré porodní praxe, která měla sloužit jako šablona pro zavedení obdobných praxí porodních asistentek. Místo toho nemocnice King´s College pečlivě zosnovala obvinění, které vedlo k uzavření centra bez možnosti opětovného otevření, a to navzdory hlasitým protestům místních obyvatel.
V roce 2016 se objevilo v národní zprávě National Maternity Review, že: „tato zpráva předpokládá více porodů ve vlastním sociálním prostředí…“. Tato vize lze nejlépe naplnit pomocí zapojení komunitních porodních asistentek a malých center porodní asistence (CPA). V roce 2018 existovalo v Anglii pouze 61 nezávislých center. Tyto organizace umožňují porodním asistentkám vykonávat porodní asistenci, v kontrastu k porodnictví, a tím umožnit ženám přirozený porod a lepší porodní výsledky než v místních porodnicích (Sandall, 2015). Všeobecný nedostatek porodních asistentek v porodnicích se používá jako výmluva k uzavírání center porodní asistence spolu s argumentem „bezpečí“, ačkoliv méně bezpečné jsou ve skutečnosti porodnice, které využívají porodní asistentky z center, aby kompenzovaly své nedostatečné personální zajištění.
Stejné argumenty se ale nikdy nepoužívaly pro zavírání nefunkčních porodnic. Jinak už by byly všechny uzavřené.
Nedostatek porodních asistentek tu byl vždy, ovšem současná situace je kritická. V posledních letech odešlo mnoho starších, zkušených porodních asistentek a také zklamaných studentek, jelikož odmítají pracovat v prostředí, které je stresující, šikanující, nefunkční a s extrémním nedostatkem personálu. Práce v tomto prostředí vrhá porodní asistentky do neřešitelné situace, kdy se musí rozhodnout mezi konceptem „doprovázení ženy“ a organizačními nároky nemocnice, které mívají přednost (Hunter, 2004) a odvíjejí se od rozpisu směn a dodržování zavedených postupů. Je zajímavé, že se ženám říká, že „každý porod je jiný“, ale když přijdou do porodnice, vyžaduje se po nich, aby se vměstnaly do pečlivě vyhraněného souboru standardizovaných postupů.
Vláda v reakci na tuto krizi slíbila zvýšit počet studentek porodní asistence o 3 000, ale výzkum ukázal, že pouze jedna z dvaceti studentek zůstává v oboru i po dokončení studia, což znamená, že toto navýšení přinese pouze 150 porodních asistentek navíc. Toto řešení ani nebudí velkou důvěru, co se týče udržení zkušených porodních asistentek v oboru.
Úpadek oboru porodní asistence je neúprosný. Mohlo by se v této situaci očekávat, že Výbor zdravotních sester a porodních asistentek (Nursing and Midwifery Council – NMC) a Královský institut porodní asistence (Royal College of Midwives – RCM) se zaměří na ochranu oboru. Kéž by. V jeden okamžik měly britské porodní asistentky vlastní sdružení, to bylo ovšem připojeno k Centrálnímu výboru zdravotních sester a porodní asistence (UK Central Council for Nursing and Midwifery – UKCC), ze kterého se pak stal NMC. Účastnila jsem se jako laik nezávislé Komise pro porodní asistentky, spolu s dalšími dvaceti porodními asistentkami, zdravotními sestrami a doktory. Během těch let byla Komise systematicky zmenšována, až byla nakonec zrušena. Pak NMC snížil počet členů rady na 12, ovšem žádný z členů nebyl porodní asistentkou. Čím dál více porodních asistentek bylo udáváno na NMC, kde se musely účastnit trýznivých procesů, a i když byly nakonec zproštěny obvinění, pod tlakem prožitých událostí opustily obor. Královský institut porodní asistence zároveň selhal v podpoře fyziologického porodu a nepodpořil nezávislost praxe porodních asistentek. Vyústěním tohoto selhání byl otevřený dopis požadující rezignaci stávajícího předsednictva (https://www.midwifery.org.uk/news/open-letter-to-the-board-and-ceo-of-the-royal-college-of-midwives/).
Mezitím neúprosně vzrůstá medikalizace a industrializace porodů, i když různé skupiny žen poukazují na nedostatek vědeckých důkazů, které by ospravedlnily tento model univerzální péče o každou rodící ženu.
Například během šedesátých let bylo běžné, že prvorodičkám se provedla rutinní epiziotomie. Asociace pro zlepšení porodní péče (Association for Improvements in the Maternity Services – AIMS) a Národní úřad pro ochranu dětí (National Childbirth Trust – NCT) vyzývaly ke změně této praxe. Jejich kampaň vyústila v založení porodní asistence jako výzkumného oboru a porodní asistentka Jenny Sleep provedla v roce 1985 první výzkum zaměřený na provádění epiziotomií. Nenašla žádný důkaz pro rutinní užívání tohoto zákroku.
Přeskočíme do roku 2022 k neúnavně probíhajícímu boji porodní asistentky Amandy Burleighové za odložené přerušení pupečníku, který vede navzdory posměchu a odporu ze všech stran (https://waitforwhite.com/about-amanda-burleigh/). Odložené přerušení pupečníku se přitom stává široce používanou metodou, která přímo prospívá novorozeným dětem a jejich bezpečí.
Nejčastějším zásahem do porodu je podání umělého oxytocinu nebo pitocinu, který má urychlovat porod v případě, že se rizikově prodlužuje. Tento postup se zavedl v Irsku jako prostředek pro urychlení fluktuace rodících pacientek. Urychlování potřebovali lékaři kvůli tomu, že uzavřeli většinu místních porodních center a velké porodnice se tak zahltily velkým množstvím rodících pacientek. Vyvolání porodu se ženám předkládalo s tím, že jim tak personál zaručí, že délka porodu nepřesáhne 24 hodin. Postupem času s nárůstem počtu rodiček byla tato garantovaná délka porodu snížena na 12 hodin (O´Regan, 1998). V dnešní době se odůvodnění této intervence změnilo na „přenášení“. Ženy jsou rutinně tlačeny k vyvolávání po 41. týdnu, bez ohledu na to, že přirozený porod se může spustit kdykoli mezi 37. a 42. týdnem, případně i později, a to bez neblahých následků (Wickham, 2021). Vyvolávané porody jsou v současnosti pandemií s velmi negativními následky, jako jsou deprese, zničený sexuální život, sebevraždy, rozpady manželství a podrážděné nebo poškozené děti (z dopisů a telefonátů žen do AIMS mezi roky 1960 a 2017). Těmto následkům je třeba věnovat náležitou výzkumnou pozornost.
Ze všech problémů probíhajících na pozadí vyčnívá skandál, který zasáhl britskou Národní zdravotní službu (National Health Service – NHS). 31. března 2022 byla publikována závěrečná Ockendenova zpráva, která vyšetřovala nežádoucí výsledky porodní péče v telfordském a staffordském regionu v uplynulých dvaceti letech. Zpráva objevila celou řadu nedostatků v poskytované péči, nekompetence a nedostačující spolupráce zdravotnického personálu, které vedly k nadprůměrné úmrtnosti žen a zvýšené mrtvorozenosti a novorozenecké morbiditě. Nastalá tragédie vzešla z tlaku na dodržování požadovaného limitu pro císařské řezy, což vedlo k ohrožující péči – především u porodů, které nebylo vhodné ukončit vaginálně. Vyšetřování probíhalo hlavně díky neúnavné práci dvou párů, Rhiannon Daviesové a Richarda Stantona, a Keyleigh a Colina Griffithových, kteří přišli o dítě a zjistili, že je zde spousta dalších rodičů s podobnou zkušeností.
Vydané Ockendenské zprávy se chytila média a v novinách se objevily titulky prohlašující, že pro NHS je to největší skandál všech dob. Navzdory důkazům o nefunkčnosti a přemedikalizovanosti péče v porodnicích vinili novináři snahy o snižování míry císařských řezů a propagaci „přirozených“ porodů, místo toho, aby spojovali toto selhání s nárůstem vaginálních porodů prosazovaných „za každou cenu” ve jménu snižování míry císařských řezů. Přirozený porod a vaginální porod jsou totiž dva naprosto rozdílné pojmy (viz definice níže).
NHS v Tellfordu a Standfordu se chlubila tím, že má nejnižší podíl císařských řezů v celé Anglii a logicky tak podporuje „přirozené“ porody. Zajímavé je, že zpráva zmiňuje „přirozené“ porody pouze třikrát, ale nevysvětluje, co tento pojem znamená (s. 9.24). Matkám je rutinně podávána přemíra léků vyvolávajících kontrakce, které mohou či nemusí vést k vaginálnímu porodu. Vaginální porod v tomto kontextu neznamená to samé, co přirozený porod bez zásahů, ale bohužel ženy samy chybně považují vaginální porod svého dítěte za přirozený. Média soustavně selhávají v pochopení rozdílu mezi přirozeným bezzásahovým fyziologickým porodem a vaginálním porodem „za každou cenu“. Z popisů ve zprávě je patrné, že porod každé ženy zahrnuté do revizního řízení zahrnoval intervence nebo se odchyloval od fyziologického průběhu, ale nebyly při něm učiněny potřebné zásahy.
Je velmi znepokojivé, že při podobném výzkumu v jakékoli jiné britské porodnici by se dospělo ke stejným závěrům. Velké centralizované porodnice jsou vysoce rizikové, nebezpečné a jejich prostředí není vhodné pro zdravé ženy a novorozence.
Panuje všeobecně rozšířené nepochopení, co je to normální porod. Statistika porodní péče NHS v Anglii z let 2019-2020 ukazuje, že 52 % žen mělo „přirozený“ porod. Toto číslo zahrnuje porody s protržením plodových obalů, urychlované porody, porody s CTG monitorací plodu a s aktivním vedením třetí doby porodní. Předpokládám, že v našich centralizovaných porodnicích ve skutečnosti porodí „přirozeně“ méně než jedna z deseti žen.
Místo abychom se zaměřili na přílišnou medikalizaci porodní péče v těchto dysfunkčních porodnicích, začali jsme přirozený porod démonizovat a využívat pro odvrácení pozornosti od reality přemedikalizované a podhodnocené péče o těhotné a rodící ženy. Nemáme žádný „kult“ přirozených porodů. Skutečností je pandemie vyvolávaných nebo urychlovaných porodů s cílem odbavit ženy z přeplněných porodnic s přetíženým personálem, kterého je nedostatek a který v důsledku toho není schopen rozeznat odchylky od přirozené fyziologie porodu. To je skutečný problém, a ne „ideologie přirozeného porodu“ (The Sunday Times 2022).
Podobný výzkum zaměřený na úmrtí matek a novorozenců v jiné britské nemocnici z roku 2015 došel k podobným výsledkům (Kirkup, 2015). Těchto výzkumů už proběhlo mnoho a čeká se na závěry dalších.
Vůbec nemám pochyb, že se nyní zvedne vlna společného úsilí zaměřená na zpřísnění postupů a požadované kvalifikace a toto úsilí nebude brát v úvahu modely péče poskytované porodními asistentkami. Ockendenská zpráva uvádí mnoho doporučení, ale žádné z nich necílí na podporu a potřebnost péče porodních asistentek.
Pokud chceme skutečnou změnu a konec pandemie vyvolávaných a přemedikalizovaných porodů, potřebují se porodní asistentky vymanit z područí porodnictví. Potřebujeme vlastní samostatné sdružení komunitních porodních asistentek, v rámci kterého by bylo možné zakládat samostatná regionální centra porodní asistence. Poskytovaná péče bude v souladu se zásadami Albánské praxe porodních asistentek, ovšem bude stát mimo kontrolu místní organizace NHS. Porodní asistentky také potřebují zvláštní regulační orgán a dozorčí radu Královského institutu porodní asistence, která reálně podporuje a chrání obor porodní asistence.
Zároveň by měl v předporodních kurzech nahlas zaznít rozdíl mezi přirozeným, normálním fyziologickým porodem a vaginálním porodem a vyvracet zaměnitelnost těchto pojmů (viz definice).
V poslední době se výzkum porodní asistence rozrůstá a opakovaně a soustavně ukazuje, že ženy a děti mají lepší výsledky porodu, pokud mají přístup ke kontinuální péči kvalifikované porodní asistentky. Profese porodní asistentky je v krizi a politici a ti, kdo tvoří pravidla, by si měli uvědomit fakt, že medikalizované porody vyžadují intervence, na které jsou vyškolené porodnické zdravotní sestry, ale porodní asistentka jako odbornice na fyziologický porod nemůže zastávat práci obou profesí. Porodní asistence se musí tomuto dilematu postavit dříve, než bude její nezaměnitelná profesní úloha nadobro ztracena.
Definice přirozeného (normálního, fyziologického) porodu a vaginálního (medikalizovaného) porodu.
Přirozený (normální, fyziologický) porod:
Vaginální porod:
Je vědecky dokázáno, že nejbezpečnější způsob porodu je porod s kontinuální péčí poskytovanou známou pečující osobou (porodní asistentkou).
Beverly Ann Lawrence Beech
Dříve čestná předsedkyně AIMS
Autorka knihy Je mi dovoleno? (Am I Allowed? 2021)
Reference:
Brocklehurst P, Hardy P, Hollowell J, et al (2011). Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ, Vol.343 (No.7840). d7400. ISSN 0959-535X
Burleigh A (2020). Wait for White https://waitforwhite.com/about-amanda-burleigh/
Davies S and Edwards N (2010). Termination of the Albany Practice contract: unanswered
questions, British Journal of Midwifery, April, Vol 18, No 4, p260, 261.
Hunter, B (2004). Conflicting ideologies as a source of emotion work in midwifery. Midwifery, 20, 261-272.
Kirkup B (2015). The report of the Morecambe Bay investigation, the Stationery Office, ISBN 9780108561306
Maternity Care Working Party (2007). Making Normal Birth a Reality, Consensus statement from the Maternity Care Working Party: our shared views about the need to recognise, facilitate and audit normal birth. National Childbirth Trust, Royal College of Midwives, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2007
Click to access normal_birth_consensus.pdf
Ministry of Health (1970). Domiciliary Midwifery and Maternity Bed Needs: the Report of
the Standing Maternity and Midwifery Advisory Committee (Sub-committee Chairman J.
Peel), HMSO, London
National Maternity Review (2016). Better Births – Improving outcomes of maternity services in England https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2016/02/national-maternity-
review-report.pdf
O’Regan M (1998). Active Management of Labour – The Irish Way of Birth, AIMS Journal, Vol 10, No2, Summer 1998, p1-8.
Renfrew MJ, FcFadden A, Bastos MH, Campbell, J, Channon AA, Cheung, N. F., Audebert
Delage Silva, D. R., Downe, S., Powell Kennedy, H., Malata, A., McCormick, F., Wick, L., and Declercq, E. (2014). Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care, The Lancet, Midwifery Series, Volume 384, Issue 9948, P1129-1145, September 20.
Sandall, J, Soltani, H, Gates, S, Shennan, A, & Devane, D (2015). Midwife-led continuity
models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of
Systematic Reviews Issue 9. Art. No.: CD004667.
Shallow, H (2001d). Competence and Confidence: working in a climate of fear, British Journal of Midwifery, 9, (4), 237-44.
Sleep J (1984). West Berkshire Perineal Management Trial, British Medical Journal, 289,
p587-590.
Tew M (1977). Where to be born? New Society, 27 January, p120-1.
Wickham S (2021). In Your Own Time, Birthmoon Creations, Avebury, Wiltshire, ISBN:
9781914465024.
Překlad byl realizován v rámci Projektu evidenční číslo GE210009 Úřadu vlády České republiky v rámci dotačního programu Podpora veřejně prospěšných aktivit nestátních neziskových organizací v oblasti rovnosti žen a mužů pro rok 2021; čj. 25255/2020-ÚVČR.
Článek v angličtině zde.
