Judy Slome Cohain, CNM, je porodní asistentka s licencí, s magisterským stupněm vzdělání z porodní asistence. Pracovala jako nemocniční porodní asistentka v Izraeli od roku 1986 a od roku 1996 chodí k domácím porodům. Praktikuje porodní asistenci založenou na důkazech (evidence-based midwifery). Odpovídá na všechny e-maily, které obdrží na adresu: judyslome@hotmail.com.
Copyright © 2017 Midwifery Today, Inc. Všechna práva vyhrazena. zveřejněno se souhlasem Midwifery Today Issue 124, ZIMA 2017. www.midwiferytoday.com / PH + 1 541 344 7438
Abstrakt: Běžný novorozenec se snadno vyrovná s třídenním hladověním po porodu, než se dostaví mateřské mléko, protože pro výrobu energie využívá ketony. Těhotné ženy mají vyšší hladinu ketolátek v krvi, než je běžné u dospělého jedince, a hladina ketolátek v krvi novorozence je dokonce vyšší než u jejich matek. Tyto vysoké hladiny ketolátek dodávají novorozenci více než polovinu potřebné energie, než se dostaví přísun energie v podobě mateřského mléka (zbytek energie poskytuje glykogen). Mozek může fungovat bez přidaných sacharidů nebo cukrů. Tato nově zjištěná skutečnost je v rozporu se současným přesvědčením, že mozek k dodání energie využívá pouze glukózu. Pravděpodobně nějaký čas potrvá, než bude tento fakt v medicínském světě obecně přijímán.
Kolik z nás přemýšlelo o tom, jak může novorozenec zvládnout „hladovět“ během prvních tří dnů života, než se dostaví přísun mateřského mléka? Pro dospělého jedince by takové třídenní hladovění bylo zajisté velmi náročné. Dřívější vysvětlení vycházelo z toho, že se dítě rodí se zásobami břišního tuku, které využívá k pokrytí potřebné energie v prvních třech dnech života. Nicméně nedávný výzkum zjistil, že tyto zásoby glykogenu ve formě břišního tuku vystačí k pokrytí pouze necelé poloviny energetických potřeb novorozence. Normální mozek novorozence získává zbytek potřebné energie (více než polovinu) z ketonů – neboli ketolátek. Lidské tělo má dva poskytovatele energie: ketolátky a glykogen, který se přeměňuje na glukózu. Jinými slovy, samotný glykogen je pouze polovina příběhu. U novorozence glykogen tvoří nízkou hladinu cukru v krvi. Podle Nelsonovy učebnice pediatrie (Nelson Textbook of Pediatrics), hladina glukózy v krevním séru novorozence běžně klesá průměrně první hodinu až tři po porodu (Nelson 2000). Poté – aniž by novorozenec přijímal něco jiného než kolostrum – se hladina spontánně zvyšuje. U zdravého novorozence je hladina jen vzácně nižší než 35 mg/dl při narození, 40 mg/dl mezi 3–24 hodinami po porodu a 45 mg/dl po 24 hodinách – to vše jsou nižší hladiny než u dospělého. U předčasně narozeného novorozence je glykémie dokonce ještě nižší – 30 mg/dl nebo více (Nelson 2000). Kolostrum přispívá pouze velmi málo k pokrytí energetických potřeb novorozence. Dokonce předčasně narozené děti bez známek infekce, kterým se v prvních 24 hodinách nedodává mateřské mléko nebo umělá výživa mají nižší glykémii než donošený novorozenec, ale nezdají se tím být ovlivněny. Donošeným a většině předčasně narozených novorozenců se daří dobře, protože jsou závislí především na zásobě ketolátek. Soustředit se pouze na hladinu cukru v krvi znamená sledovat jen polovinu příběhu.
Existují tři typy molekul ketonů nebo ketolátek: aceton, acetoacetát a β-hydroxybutyrát (BHB). Mohu být vyrobeny játry z mastných kyselin během období nízkého příjmu stravy, během hladovění nebo intenzivního cvičení, nebo jejich vysoká hladina v krvi může být zapříčiněna neléčeným nebo neadekvátně léčeným diabetem mellitus prvního stupně. Ketolátky mají špatnou pověst právě proto, že jsou spojovány s diabetickou ketoacidózou, život ohrožující komplikací cukrovky charakteristické velmi vysokou hladinou cukrů a ketonů v krvi. Nadmíra ketolátek při diabetické ketoacidóze činí krev nebezpečně kyselou. V tomto případě mají jedinci nedostatek inzulinu k ukládání cukru a glykémie tak může stoupnout až na 250 mg/dl (normální hladina cukru v krvi je 70–100 mg/dl). Tělo dělá, co může, aby se zbavilo přebytečného cukru, což vede k dehydrataci, kómatu i smrti, pokud se neléčí. To ale není případ novorozence. Hladina cukru v krvi je nízká a hladina ketonů je pro novorozence v normě. Těhotné ženy mají oproti normě vyšší hladinu ketolátek v krvi (Tetsuo et al. 2016). Pokud srovnáme krev matky s krví získanou z pupečníku novorozeného dítěte, 70 % novorozenců má vyšší hladinu ketolátek v krvi než jejich matky (137). Vysoká hladina mateřských ketolátek během těhotenství znamená, že plod žije v prostředí s vyšší hladinou ketolátek již v těhotenství. Měsíc po porodu má dítě pětkrát vyšší hladinu ketolátek v krvi než průměrný dospělý (134). Mozek dospělého využívá 25 % celkového energetického „rozpočtu“ těla, zatímco mozek novorozence využívá celých 60 % celkové tělesné energie (Rosenfeld 2015). I přes tak velké energetické nároky mozku, hladina glukózy v krevním séru novorozence je neuvěřitelně nízká – kolem 35–45 mg/dl – což je zhruba polovina normální hodnoty u hladovějícího dospělého (70–100 mg/dl). Ketolátky kompenzují nedostatek glukózy.
Symptomatická hypoglykémie se vyskytuje u jednoho z 1000 novorozenců. Nevyskytuje se u zdravého novorozence, pokud nebyl vystaven chladu, nepropukla u něj infekce či se u něj neobjevil syndrom dechové tísně, nebo jejich matkám nebyla během porodu intravenózně podána glukóza – což vedlo k excesivní produkci inzulinu a následnému přílišnému snížení glykémie. Symptomatickou hypoglykémii obvykle pozorujeme u novorozenců s infekcí, u těch, kteří se narodili na inzulinu závislým matkám nebo u novorozenců s vážnou erytroblastózou či jinou vzácnou poruchou. Nemocniční personál rutinně testuje hladinu glykémie u všech novorozenců narozených s porodní váhou pod 2500 g a obvykle i u dětí s porodní váhou nad 4000 g, což se může jevit přehnané, protože hypoglykémie je u zdravých novorozenců běžný jev. Ženy, které ví, že se kvalitně stravovaly během devíti měsíců těhotenství, mohou zpochybnit význam testování glykémie svého dítěte založené pouze na porodní váze. Jestliže matka dodržovala zásady zdravého životního stylu, kvalitně se stravovala a ví, že není diabetička, její dítě se nenarodilo s vrozenou vývojovou vadou nebo onemocněním, je udržované v teple a nemá infekci, nemělo by být ohroženo symptomatickou hypoglykémií a to nezávisle na jeho porodní váze. Poté, vezmeme-li v potaz, jak chladné mohou být porodní sály a s jakou infekční flórou může dítě přijít do styku během pobytu v nemocnici, to možná začne dávat smysl! Symptomy hypoglykémie se obvykle vyskytují u dětí s intrauterinní růstovou retardací (IUGR), u dětí s infekcí, krvácením, anomáliemi centrální nervové soustavy, asfyxií, abstinenčním syndromem nebo vrozenou vadou srdce. Nástup příznaků se liší od několika hodin do jednoho týdne po porodu. V pořadí dle výskytu symptomy zahrnují: třes, apatii, cyanózu, konvulze, zástavu dechu (apnoe), zrychlené dýchání (tachypnea), ostrý/pronikavý pláč, obtíže při krmení, protáčení očí, pocení a zástavu srdce. Potíž s diagnostikou novorozenecké hypoglykémie spočívá v tom, že mnoho novorozenců s nízkou hladinou glykémie v krevním séru je asymptomatických a mnoho novorozenců s normální hladinou glykémie se třese a má potíže s příjmem potravy, aniž by bylo hypoglykemických. Možná je to komplikováno faktem, že velice často přichází na pomoc ketolátky. Je překvapivé se dozvědět, že neexistují dietní opatření pro příjem sacharidů. Je možné žít bez sacharidů, jestliže přijímáte dostatek tuků a bílkovin. Samozřejmě, že zelenina a některé ovoce poskytují spektrum vitamínů a minerálů, ale lidské tělo nepotřebuje sacharidy z těchto potravin. Otázkou je, zda je možné žít bez příjmu sacharidů, pokud máte dostatečný přísun tuků a bílkovin. Esenciální aminokyseliny z proteinů a esenciální mastné kyseliny z tuků musí být přijímány ze stravy, ale žádný ze sacharidů není esenciální. Vaše tělo si umí vyrobit tolik glukózy, kolik bude potřebovat. Dokonce i během prodlouženého hladovění si tělo udržuje stabilní hladinu glukózy v krvi. Pokud nepřijímáte sacharidy ze stravy, mozek funguje efektivně díky ketolátkám a to tak, že můžete drastickým způsobem bez účinku snížit glykémii u lidí s vážnou ketózou (Murray et al. 2016). Článek z roku 1972 popisuje studii, ve které obézní pacienti 2 měsíce hladověli, což vedlo ke ketóze – tzn., že produkovali ohromné množství ketolátek (Drenick et al. 1972). Po 2 měsících hladovění jim byl podán inzulin, než se dosáhlo hladiny glukózy v krvi 9 mg/dl, podobné té, jaká se vyskytuje u člověka s diabetem, který si vezme příliš mnoho inzulinu a upadne do šoku, kómatu a následně u něj dojde k smrti (normální hladina je nejméně 55 mg/dl.) Pacienti, kteří hladověli, na toto nezareagovali, měli zachovanou kognici a cítili se normálně. Nezažívali žádné palpitace, pocení nebo úzkost a samozřejmě také, žádné kóma ani smrt. Tato studie dokázala, že lidský mozek může fungovat díky β-hydroxybutyrátu, ketolátce, a to nejen jako jeho většinovému zdroji energie, ale jako jedinému zdroji energie. Vezměme do úvahy fakt, že zdravotníci s touto novou informací doposud nepracují. Nedávný článek pojednávající o hypoglykémii novorozence tvrdí: „Vaše dítě získává glukózu z mléka. Udržování správné hladiny cukru v krvi je jemná “hodinářská práce”. (Cranmer 2017). Jak se ukázalo, to, co novorozenec využívá k pokrytí více než poloviny energetických potřeb mozku v prvních dnech života, jsou ketolátky.
Reference:
• Cranmer, H. 2017. “Neonatal Hypoglycemia.” Medscape. Accessed July 12, 2017. emedicine.medscape.com/article/802334-overview.
• Drenick, EJ, et al. 1972. “Resistance to Symptomatic Insulin Reactions after Fasting.” J Clin Invest 51(10): 2757–62. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC332976/?page=5.
• Murray, AJ, et al. 2016. “Novel Ketone Diet Enhances Physical and Cognitive Performance.” FASEB J 30(12): 4021–32.
• Nelson Textbook of Pediatrics. 2000. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders.
• Rosenfeld, J. 2015. “10 Amazing Facts about the Newborn Brain.” Accessed July 12, 2017. mentalfloss.com/article/70105/10-amazing-facts-about-infant -brain.
• Tetsuo, M, et al. 2016. “Ketone Body Elevation in Placenta, Umbilical Cord, Newborn and Mother in Normal Delivery.” Glycative Stress Research 3(3): 133–40. Accessed July 12, 2017. toukastress.jp/webj/article/2016/GS16-10.pdf.
Tento článek byl převzat z Midwifery today 124, ZIMA 2017
Časopis Midwifery Today je původně vydáván v angličtině. Midwifery Today, Inc. nezodpovídá za překlady do jiných jazyků, kromě překladů, které jsou zveřejněny na webových stránkách www.midwiferytoday.com. Pro co nejpřesnější obsah doporučujeme vyhledat anglickou verzi článku.
Překlad byl realizován v rámci Projektu Unie porodních asistentek – vize 2021 (CZ.03.3.48/0.0/0.0/15_031/0002045), který je podpořený v rámci programu Operační program Zaměstnanost a je součástí výzvy Budování kapacit a profesionalizace NNO.
