Druhá doba porodní dle doporučení NICE – Péče o zdravou ženu a děti během porodu CG190

Národní institut klinické excelence (The National Institute for Clinical Excellence – NICE) byl ve Velké Británii založen v dubnu 1999. Jeho cílem je vytvořit konzistentní doporučené postupy a tím zkvalitnit poskytovanou péči. Kromě klinických doporučených postupů zveřejňují i doporučení pro kvalitu péče nebo veřejné zdraví, organizují vzdělávací setkání apod. Jejich hlavním znakem je vysoká odbornost a důraz na kvalitu výzkumů, které pro doporučené postupy používají. V prosinci 2014 byly publikovány doporučené postupy Péče o zdravou ženu a děti během porodu (CG190), jejich poslední revize proběhla v únoru 2017. Postupně vám předkládáme jednotlivé jejich části ve formě článků. Doufáme, že vám pomohou ve vaší praxi, protože bohužel podobné doporučené postupy v Česku zatím neexistují.

Přeložili jsme článek 1.13 Druhá doba porodní od Britský institut NICE (National Institute for Health and Care Excellence).

Druhá doba porodní (II. DP) je v doporučených postupech NICE rozdělena na:

• pasivní II. DP:
  • dosažení plné dilatace děložní branky před začátkem nebo za absence mimovolních vypuzovacích kontrakcí (tedy pocitu na tlačení)
• nástup aktivní fáze II. DP:
  • hlavička dítěte je viditelná v porodních cestách
  • vypuzovací kontrakce s nálezem zašlé branky nebo jiné známky plné dilatace
  • aktivní úsilí ženy k tlačení po potvrzení nálezu zašlé branky a za absence vypuzovacích kontrakcí. (NICE 1.13.1)

Péče o ženu během II. DP

Během II. DP je dle doporučení NICE důležité sledovat následující ukazatele zdravotního stavu ženy

• frekvence kontrakcí v 30minutových intervalech
• každou hodinu krevní tlak
• teplotu ženy nadále každé čtyři hodiny,
• frekvence vyprazdňování močového měchýře,
• nabídněte vaginální vyšetření (viz doporučení 1.4.5) každou hodinu v aktivní fázi II. DP nebo na základě přání ženy.

Kromě toho:

• Nadále berte v potaz emocionální a psychické potřeby ženy.
• Hodnoťte postup porodu, což by mělo zahrnovat chování ženy, efektivitu tlačení a kondici dítěte, se zřetelem na pozici plodu a vztah vedoucího bodu naléhající části plodu k pánevním rovinám na začátku II. DP. Tyto faktory pomohou v načasování dalšího vaginálního vyšetření a pomohou při rozhodnutí o přesunu do porodnice.
• Proveďte intermitentní auskultaci srdečního tepu dítěte bezprostředně po kontrakci v délce trvání nejméně 1 minuty, s frekvencí nejméně každých 5 minut. Každých 15 minut nahmatejte pulz ženy, abyste dokázali rozlišit mezi pulsem jejím a plodu.
• Neustále zvažujte vhodnost pozice ženy, hydrataci, zvládací strategie a úlevu od bolesti během II. DP.

Všechny údaje zaznamenávejte pomocí partogramu, přitom posuzujte, zda není nutné předat ženu do vyššího typu péče. (NICE 1.13.2)

Délka II. DP a diagnostika nepostupujícího porodu

U žen, které rodí poprvé doporučuje NICE toto hodnocení péče:

• porod dítěte by měl u většiny žen nastat do tří hodin od počátku aktivní fáze II. DP
• diagnostikujte nepostupující porod v aktivní fázi II. DP, pokud trvá déle jak dvě hodiny. Pokud nelze bezprostředně očekávat spontánní vaginální porod, je třeba uvažovat o operativním vaginálním porodu. (NICE 1.13.3)

Na nepostupující porod můžete mít podezření, jestliže postup porodu (ve smyslu rotace a sestupu vedoucího bodu naléhající části plodu) je po uplynutí jedné hodiny od začátku aktivní fáze II. DP neadekvátní. Nabídněte ženě vaginální vyšetření a poté dirupci vaku blan, pokud má žena vak blan stále zachovalý. (NICE 1.13.5)
Pokud má žena na počátku II. DP neadekvátní kontrakce, je doporučeno nabídnout jí spolu s oxytocinem i epidurální analgezii. (NICE 1.13.8)

U vícerodiček doporučuje NICE toto hodnocení péče:

• porod dítěte by měl u většiny žen nastat do dvou hodin od počátku aktivní fáze II. DP
• diagnostikujte nepostupující porod v aktivní fázi II. DP, pokud trvá déle jak jednu hodinu. Pokud nelze bezprostředně očekávat spontánní vaginální porod, je třeba uvažovat o operativním vaginálním porodu. (NICE 1.13.4)
  U vícerodiček můžete mít podezření na nepostupující porod, jestliže postup porodu (ve smyslu rotace a sestupu vedoucího bodu naléhající části plodu) je po uplynutí 30 minut od začátku aktivní fáze druhé doby porodní neadekvátní. Nabídněte ženě vaginální vyšetření a poté dirupci vaku blan, pokud má žena vak blan stále zachovalý. (NICE 1.13.6)

Tlačení ve II. DP
Dle NICE je doporučeno pracovat se ženou tak, aby zkoušela zaujmout různé pro ni
pohodlné polohy (NICE 1.13.9) a měla by cítit pouze vlastní pocit na tlačení. (NICE 1.13.10) Pokud je tlačení neefektivní nebo si to žena žádá, přemýšlejte o změně pozice, vyprázdnění močového měchýře, povzbuzení apod. (NICE 1.13.11)

Prevence porodního poranění na hrázi
V NICE je doporučeno neprovádět masáž hráze během II. DP. (NICE 1.13.12) K usnadnění spontánního porodu je možné zvolit techniku ‘hands on’ (ruce jsou na hrázi a jsou připravené na její chránění v pravou chvíli) i ‘hands poised’ (ruce jsou mimo hráz a hlavičku dítěte, ale nachystané k akci). (NICE 1.13.13)
Rutinní epiziotomie během spontánního vaginálního porodu není doporučena (NICE 1.13.15) a stejně tak její rutinní provedení u žen, které měly u předchozího porodu poranění hráze třetího nebo čtvrtého stupně. (NICE 1.13.17)
Ženy je nutné informovat o tom, že pokud mají vážné poranění hráze v anamnéze, zvyšuje se riziko opakovaného vážného poranění, zároveň je doporučeno dostatečně ženu informovat o možnostech průběhu následujícího porodu se zaměřením na tyto faktory:

• aktuální příznaky inkontinence,
• rozsah předchozího poranění hráze,
• rizika opakování poranění,
• úspěšnost rekonstrukce hráze,
• psychický dopad prodělaného poranění hráze,
• vedení porodu. (NICE 1.13.16, 1.13.18)

K provedení epiziotomie je nutný klinický důvod, například instrumentální porod nebo tíseň plodu. (NICE 1.13.21) Pokud je třeba ji provést, doporučenou technikou je mediolaterální epiziotomie vycházející od středu spodní části vulvy směřovaná na pravou stranu (NICE 1.13.20) přičemž před jejím provedením je ženě (až na akutní výjimky) zajištěna účinná analgezie. (NICE 1.13.22)

Nepostupující porod ve II. DP
Pokud porod přestane během II. DP postupovat je dle NICE doporučeno vzít v úvahu v jakém psychickém rozpoložení žena je, podpořit ji a citlivě povzbudit a případně nabídnout analgezii. (NICE 1.13.24)
Pro stanovení diagnózy nepostupujícího porodu by měl ženu vyšetřit porodník a poté zvážit užití oxytocinu. (NICE 1.13.25) Následně by se mělo být zhodnocení situace porodníkem opakovat každých 15 – 30 min. (NICE 1.13.26)

Protrahovaná II. DP a zvážení instrumentálního ukončení
Dle NICE je doporučeno zvážit instrumentální vedení porodu, pokud jsou přítomny
pochybnosti o zdravotním stavu plodu, případně se jedná o protrahovanou II. DP. (NICE 1.13.27) Při instrumentálním ukončení porodu (pokud to čas dovolí) je doporučeno nabídnout a aplikovat ženě efektivní anestezii. (NICE 1.13.30) Pokud není možné ukončení porodu vaginálně, doporučte ženě ukončení císařským řezem. (NICE 1.13.33)

Urychlení porodu
Jestliže je třeba porod urychlit z důvodů na straně matky či plodu doporučuje NICE posoudit rizika pro dítě a bezpečnost ženy. Zhodnocení stavu by proto mělo zahrnovat:

• stupeň naléhavosti řešení situace,
• klinický nález na základě abdominálního a vaginálního vyšetření,
• volbu způsobu porodu (a pokud se rozhodnete pro instrumentálně vedený porod, zda využijete kleště či vakuum extraktor),
• očekávaný stupeň obtížnosti, včetně pravděpodobnosti úspěchu instrumentálního vaginálního porodu,
• místo,
• čas, který může být potřebný k přesunu do porodnice,
• potřebu další analgezie nebo anestezie,
• přání a preference ženy. (NICE 1.13.34)

Vysvětlete ženě a jejímu doprovodu proč porod potřebuje být urychlen a jaké jsou možnosti. (NICE 1.13.35) Informujte zdravotnický tým o stupni naléhavosti řešení situace a zaznamenejte čas, kdy jste učinili rozhodnutí o urychlení porodu. (NICE 1.13.36, 1.13.37)

Článek ke stažení v pdf

Překlad byl realizován v rámci Projektu Unie porodních asistentek – vize 2021 (CZ.03.3.48/0.0/0.0/15_031/0002045), který je podpořený v rámci programu Operační program zaměstnanost a je součástí výzvy Budování kapacit a profesionalizace NNO.