Aktivní vedení porodu placenty je pro většinu žen zřejmě nejlepší řešení

Zveřejněno 11. března 2015 na midwifethinking

autorka Dr. Rachel Reed

originál článku v AJ

Porod placenty je moje nejneoblíbenější fáze porodu. Vím, že s tím mám „problém“ a pracuji na tom. Snad bude mít psaní tohoto článku terapeutický účinek a zároveň i informační přínos. Záměrně se v něm budu vyhýbat pojmu „třetí doba porodní“, protože neuznávám koncept porodních dob.

V čem je vlastně problém?

Poporodní krvácení je historicky i celosvětově nejčastější příčinou úmrtí rodiček (Světová zdravotnická organizace). Pro rodičku nastává nejnebezpečnější část porodního procesu poté, co porodí dítě, během porodu placenty. V době, kdy se matka seznamuje se svým dítětem a rodina vítá nového člena, se na pozadí, tj. v těle ženy, odehrává několik důležitých procesů.

Fyziologie porodu placenty

Nyní uvedu stručný popis procesu, který vede k porodu placenty a uzavření cév, které ji vyživují. Více informací o tomto procesu najdete v jakékoli solidní učebnici anatomie a fyziologie (např. zde Coad & Dunstall 2011; Rankin & Stables 2010)

Před porodem dítě

Porod neprobíhá v jednotlivých fázích. Porod placenty je součástí komplexního procesu, který začíná ještě předtím, než se narodí dítě.  Oxytocin vyvolává děložní stahy. Oxytocin se během porodu vyplavuje v podvěsku mozkovém a jeho úlohou je regulovat kontrakce. Je jedním z klíčových hormonů porodu a bondingu – rané vazby mezi matkou a dítětem. Hlubší pojednání o porodních hormonech přesahuje rozsah tohoto článku, více najdete v díle Sarah Buckley. V momentě, kdy dítě opouští porodní cesty, koluje v krevním oběhu matky oxytocin ve velkém množství. Hormon vyvolává silné děložní kontrakce, které posunují dítě pochvou ven a připravují matku a dítě na poporodní behaviorální reakce.

Odloučení placenty

Po narození dítěte se kontrakce přeruší. Placenta předá krev dítěti  a ‚deleguje‘ na něj úkol – okysličovat plíce. Placenta tak ztrácí část svého objemu a smrští se. Instinktivní chování mezi matkou a dítětem stimuluje další uvolňování oxytocinu. Děloha na něj reaguje kontrakcemi. Do tohoto chování se zapojuje čich, doteky (kůže na kůži), chuť, sluch… dítě se plazí po matčině břiše a nohama dráždí dělohu k dalším kontrakcím. Může se rovněž přisát k prsu, ale pro vyplavování oxytocinu není samotné sání nezbytné. Placenta se stlačuje a krev v intervilózním prostoru (přechod mezi matčiným krevním oběhem a krevním oběhem placenty/dítěte) se nahrne do spongiózní vrstvy deciduální sliznice (děložní sliznice). Retrakce (smrštění) vláken děložního svalu ucpávají přívod krve do placenty a zamezují tak odvodu krve z matčina cévního systému (tj. z matčiných cév vyživujících placentu).  Celý proces končí tím, že se přeruší žíly a oddělí klky z děložní stěny. Pod placentou se vytvoří sraženina. Nepružná placenta se na stěně neudrží a odloupne se od ní – obvykle se začne odlučovat od středu k okraji.

V tuto chvíli můžete zaregistrovat náhlé slabé zakrvácení způsobené odloučením placenty a všimnout si, že se pupečník mírně prodloužil, jak se uvolnila placenta v děloze.

Po odloučení

Placenta opouští horní segment dělohy a silné kontrakce nadále tlačí děložní stěny proti sobě, čímž stlačují cévy. Souběžně působí kontrahovaná vlákna děložního svalstva jako „živé obinadlo“ na cévy v děložním svalstvu, čímž zamezují toku krve v nich. Zvýšená aktivita koagulačního systému vede k rychlému ucpání přerušných cév a místo po placentě rychle překryje fibrinová síť.

Při uvolnění placenty z dělohy může matka pocítit nutkání tlačit a porodit placentu. Anebo je příliš zaneprázdněná svým novorozeným dítětem a placenta jí zůstane v pochvě, dokud žena nezmění polohu.

Matka rodí placentu a sama ji chytá

Celý proces trvá přibližně hodinu od narození dítěte. Někdy ovšem může trvat několik hodin.

Patologie – když něco nefunguje

Zásadním předpokladem pro porod placenty a hemostázu (mechanismus zabraňující nadměrnému krvácení) jsou efektivní děložní kontrakce. Neefektivní děložní kontrakce jsou nejčastější příčinou poporodního krvácení. Další příčinou může být poškození hráze nebo čípku a vzácněji poruchy srážlivosti.

Neefektivní děložní kontrakce jsou zpravidla zapříčiněny dvěma faktory:

1. Hormonálně – nedostatečné množství oxytocinu v krvi nebo nedostatečná reakce dělohy na něj. Nedostatečná reakce nastane obvykle kvůli tomu, že se oxytocinové receptory v děloze saturovaly např. vysokými a opakovanými dávkami umělého oxytocinu při vyvolávaném porodu (Belghiti et al. 2011; Phaneuf et al. 2000).
2. Mechanicky – něco mechanicky brání děloze kontrahovat. Velmi často je to plný močový měchýř, který zabírá místo v pánvi a znemožňuje děloze kontrahovat směrem do pánve. Může to být i velká sraženina nebo částečně neodloučená placenta.

Nejčastěji nastává poporodní krvácení, až když je placenta venku. Poporodní krvácení může nastat i po porodu císařským řezem.

Další komplikací může být zadržená placenta, tzn. že se placenta neodlučuje. Definice zadržené placenty se různí – a já tu nebudu přistupovat na hru s časem. Nicméně pokud jste už nějak zasahovali (například podali syntetický oxytocin – viz níže), pak musíte tuto práci dokončit a dostat placentu ven. A pokud ne a žena nekrvácí a není ani jiný důvod ke starostem, tak… jak dlouho je čekat dlouho?

Aktivní vedení porodu placenty

V roce 1950 vstoupil na scénu umělý oxytocin, který se dnes masivně používá k vyvolání porodu, k augmentaci porodu a k „aktivnímu vedení“ porodu placenty. Od endogenního oxytocinu se liší způsobem, jakým se vyplavuje do krve: spíše v soustavné konzistentní dávce než ve vlnách. Umělý oxytocin nemůže prostoupit hematoencefalickou bariérou a podněcovat instinktivní chování pro vytvoření rané vazby (viz kniha Mobergové o vlivu oxytocinu na chování).

Umělý oxytocin užívaný k aktivnímu vedení porodu placenty napodobuje výše popsanou fyziologii tím, že vyvolává děložní kontrakce. Způsoby aktivního vedení se značně liší napříč pracovišti, což irituje studenty/ky porodní asistence. Každý lékař postupuje podle svého a ani v literatuře není shoda. Nejběžněji se umělý oxytocin (10 IU) injekčně podá matce po narození dítěte (někdy místo něj syntometrin – směs oxytocinu a ergometrinu). Pupečník se podváže a přestřihne a pak se placenta vytahuje kontrolovaným tahem za pupečník – viz děsivý obrázek výše. Pořadí a délka trvání těchto intervencí se různí, nicméně vytahování placenty vždy přichází nakonec. Diskuzi vyvolávají tyto aspekty:

• Kdy injekčně podat umělý oxytocin: Dříve se umělý oxytocin podával během porodu ramének dítěte. Dnes se podává spíše až po porodu dítěte. Neexistuje žádná studie dokládající vhodný moment pro podání. Umělý oxytocin podaný intramuskulárně působí po přibližně třech minutách – teoreticky by se tedy měl podat co nejdříve po narození dítěte, aby stimuloval fyziologii porodu placenty. Nicméně žádná studie podporující časné podání neexistuje. Ve skutečnosti doposud realizované studie naopak ukazují, že oxytocika, ať už podané před porodem placenty nebo po něm, neovlivňují míru rizika poporodního krvácení (Soltani et al. 2010 – Cochrane Review).
• Kdy podvázat a přerušit pupečník: Rizika předčasného přerušení pupečníku jsou dnes již dobře známa a databáze Cochrane review tedy doporučuje s podvázáním pupečníku počkat. Většina porodních asistentek, které znám (bez ohledu na to, kde pracují), svorkují pupečník až po dotepání. V důsledku této praxe může umělý oxytocin působit i před podvázáním pupečníku. Objevují se tedy obavy (nikoli studie) ohledně vlivu umělého oxytocinu procházejícího placentou na dítě a na jeho hormonální systém. Existuje rovněž teorie, že silné kontrakce vytlačí zbylou krev z placenty do krevního oběhu dítěte. Některé porodní asistentky tak raději čekají s podáním umělého oxytocinu až na dotepání pupečníku. Podání oxytocik až po porodu placenty by eliminovalo obě výše zmíněná rizika.
• Zda ‚vypustit‘ placentu: Podváže-li se pupečník předčasně, zůstane v placentě část krve dítěte – proto je placenta větší a objemnější a teoreticky i prakticky ji bývá těžší dostat ven. Neexistují žádné studie, které by opodstatnily tento postup, ale mnoho porodních asistentek konec pupečníku z placentární strany nesvorkuje a nechává z něj vytéci nahromaděnou krev ještě předtím, než se začnou věnovat porodu placenty. Já osobně tento postup také podporuji, protože jsem si všimla, že je pak mnohem jednodušší dostat placentu ven. To jsem se naučila při odběru pupečníkové krve. Samozřejmě nejlepší je veškerou krev ponechat dítěti, kterému náleží.
• Zda provádět kontrolovanou trakci pupečníku (CCT) a případně kdy: Standardním postupem je vytáhnout placentu poté, co byl přerušen pupečník a podán umělý oxytocin. Některé porodní asistentky čekají s trakcí pupečníku až na známky odloučení placenty (malé zakrvácení a prodloužení pupečníku). Myslím si, že tato fáze aktivního vedení působí největší problémy. Jestliže zatáhnete za placentu, která ještě není odloučená nebo je odloučená pouze částečně, znamená to, že některé žíly jsou přetrhnuté a ještě otevřené, ale děloha nemůže kontrahovat, protože jí placenta překáží. A nebo ji tím můžete odrhnout dříve, než začne působit umělý oxytocin, což znamená, že chybí kontrakce, které by zastavily krvácení. A nebo ještě hůř, ve vzácných případech můžete obrátit děložní stěnu ven (inverze dělohy)! Také se vám může stát – což každého vyděsí – že přetrhnete pupečník. Ale přetržený pupečník není žádné drama. Pouze způsobí, že se matka bude muset zvednout a sama vytlačit placentu ven. To mě přivádí k myšlence netahat za pupečník prostě vůbec. Podle studie autorů Gülmezoglu et al. (2012)‚ vynechání kontrolovaného tahu za pupečník‘ nezvýšilo riziko silného poporodního krvácení (studie se zaměřovala pouze na silné krvácení). Jiná studie ukázala, že CCT nemá vliv na výskyt poporodního krvácení (Deneux-Tharaux et al. 2013). Takže ženy by měly mít možnost zaujmout vertikální polohu a vytlačit placentu samy nebo si ji nechat někým vytáhnout. A nebo si ji vytáhnout samy?

Aktivní vedení bývá často (ne vždy) rychlejší než fyziologický porod placenty. To je pravděpodobně důvod, proč ho porodnice preferují. Kratší doba čekání na placentu = kratší stres kvůli možnému poporodnímu krvácení. A také lze ženu dříve předat na další oddělení (odd. šestinedělí).

Občas se k aktivnímu vedení používá syntometrin. To je směs oxytocinu a ergometrinu. Nepoužívá se plošně, protože ergometrin působí na hladké svalstvo – všechno hladké svalstvo v těle. Proto se mezi vedlejší účinky řadí zvracení, zvýšený krevní tlak a případně i zadržení placenty kvůli zavřenému čípku… Nevěřím ovšem tomu, že by se čípek zavřel tak silně, aby neprošla poddajná placenta.

Co potvrzuje výzkum – a co ne

Od dob mých studií se vede debata o fyziologickém vs. aktivním vedení ‚třetí doby porodní‘ (na škole jsem vypracovala přehled literatury o této problematice jako seminární práci). Dnes volím jednoduché řešení – nechávám recenze dostupných studií na společnosti Cochrane (Begley, et al. 2015; Westhoff, Cotter & Tolosa 2013). Celkově tyto přehledy dostupných výzkumů poukazují na „nedostatek spolehlivých vědeckých důkazů“, ale usuzují, že aktivní vedení snižuje riziko krvácení u žen všech stupňů rizikovosti, které rodí v porodnici. Také upozorňují na vedlejší účinky – zvýšený krevní tlak, bolesti a zvracení (pravděpodobně z důvodu podání syntometrinu v některých studiích); nižší porodní váhu dítěte (pravděpodobně z důvodu sníženého objemu krve při předčasném podvazu pupečníku); vyšší podíl hospitalizací z důvodu krvácení v šestinedělí (?). Co se týče posledně jmenovaného, je ironické, že porodní asistentky z odděleních šestinedělí hlásí velké krevní ztráty, které nastanou po vyprchání účinků oxytocinu nebo syntometrinu, ale toto následné krvácení studie nezohledňují.

Při interpretaci těchto vědeckých poznatků je důležité mít na paměti, že všechny tyto studie byly prováděny v nemocničním prostředí. Experimentální skupiny měly ‚fyziologické‘ vedení. Lékaři u ‚fyziologických‘ porodů placenty velmi pravděpodobně postupovali jinak, než byli zvyklí ve své běžné praxi, a možná na tento přístup nebyli dostatečně vyškoleni nebo s ním nesouhlasili. Studie srovnávající aktivní vedení s holistickou fyziologickou péčí má velmi odlišné výsledky (Fahy, et al. 2010). V této studii se porodní asistentky u fyziologických porodů placenty s holistickým přístupem ztotožňovaly a dobře ho znaly. Na rozdíl od předchozích studií tato spojuje aktivní vedení se sedmi- až osminásobným nárůstem míry poporodního krvácení ve srovnání s holistickým fyziologickým přístupem. Další retrospektivní studie (Davis et al. 2012) z Nového Zélandu ukázala, že u aktivního vedení byl dvojnásobný podíl případů silného krvácení (více než 1000 ml) u nízkorizikových žen ve srovnání se skupinou, která měla fyziologický porod placenty. Zdá se tedy, že ženám s bezzásahovým fyziologickým porodem zvyšuje aktivní vedení porodu placenty riziko poporodního krvácení.

Jak jsem popsala výše, dítě hraje významnou roli v usnadnění porodu placenty. Proto je nerušený kontakt matky s dítětem důležitou složkou prevence poporodního krvácení. Nedávná studie zkoumala dopad poporodní separace dítěte od matky a zjistila, že: “U žen, které neměly kontakt kůže na kůži a nekojily, byla pravděpodobnost poporodního krvácení dvakrát vyšší než u žen (…),“ které tento kontakt s novorozeným dítětem měly (Saxton et al. 2015). Autorky závěrem uvádějí, že: “…tato studie ukazuje, že kontakt kůže na kůži a kojení okamžitě po porodu může být efektivní strategií pro snížení míry poporodního krvácení u žen se všemi stupni rizikovosti poporodního krvácení.”

Zpět k mému úvodnímu prohlášení

Bezpečný a efektivní fyziologický porod placenty vyžaduje účinné uvolňování endogenního oxytocinu. Produkci oxytocinu podporuje:

• Fyziologický porod dítěte: Porodní proces bez intervencí jako např. indukce, augmentace, epidurál, medikace, bez omezování ženy a bez komplikací.
• Prostředí podporující vyplavování oxytocinu: Soukromí, přítmí, teplo a pohodlí. Do místnosti nevcházejí neznámí lidé, např. pediatr nebo další porodní asistentka.
• Nerušený kontakt matky a dítěte kůže na kůži: nikdo kromě matky nesmí držet dítě nebo rozptylovat matku mluvením. Tento kontakt matky a dítěte může být završen kojením, ale nemělo by se do něj dítě nutit, protože ne každý novorozenec se chce hned kojit.
• Žádné podvádění: Žádné prohmatávání břicha. Žádné podvazování, přestřihávání pupečníku ani tahání za něj. Žádné klinické observace a „práce“ na porodním sále.
• Žádný stres a strach: Všichni přítomní musejí být uvolnění. Porodní asistentka musí být trpělivá a podporovat vyčkávací přístup. Matku nesmí nikdo stresovat, protože adrenalin inhibuje uvolňování oxytocinu. To je důvod, proč se poporodní krvácení vyskytuje často po komplikovaném porodu (např. dystokie ramének) a v případech, kdy dítě potřebuje resuscitaci.
• Žádné předepsané lhůty: Předepsané postupy mnoha porodnic vyžadují intervence u případů, kdy do půl hodiny nedojde ke spontánnímu porodu placenty. Tyto předpisy nijak nepomáhají a vytvářejí pouze kontraproduktivní stres.

Toto je pouze obecný přehled a samozřejmě existují ženy, které bez problémů porodí placentu navzdory chaosu, hluku od sourozenců narozeného dítěte apod. Možná díky tomu, že je to chaos, na který jsou zvyklé a který je nestresuje. Jiné ženy zase chtějí přestřihnout pupeční šňůru po dotepání, třeba protože je krátká. Myslím, že nejdůležitější faktor pro bezpečný fyziologický porod placenty je fyziologický porod dítěte.

Nicméně v Austrálii (AIHW 2014) začne rodit spontánně a bez augmentace porodu méně než čtvrtina žen. Kolik z nich rodí bez epidurálu či další medikace? Kolik z nich rodí v podmínkách, které popisuji výše? Tyto otázky vznáším kvůli tomu, že takové údaje se neevidují.

Zajímavá studie od Nove et al. (2012) porovnává míru poporodního krvácení mezi plánovanými porody v porodnici a plánovanými porody doma. Zohledňuje i další faktory, jako např. rizikové faktory spojované s poporodním krvácením. Studie odhalila nižší míru poporodního krvácení u žen plánujících domácí porod, a to i v případě, že byly při porodu nebo po něm převezeny do nemocnice. Závěr zní takto: „Ženy a jejich partneři by měli být informováni o vyšším riziku poporodního krvácení u porodů plánovaných v porodnici ve srovnání s porody plánovanými doma, ale také o tom, že je potřeba dalšího výzkumu k vysvětlení (a) zda se stejný poměr týká i silnějších život ohrožujících stupňů poporodního krvácení a (b) proč se porod v porodnici pojí s vyšší pravděpodobností poporodního krvácení. Je-li důvodem způsob vedení porodu v porodnici, pak by se měly revidovat postupy, které ohrožují bezpečí rodících žen.“

Závěr

Aktivní vedení porodu placenty snižuje riziko poporodního krvácení v prostředí, které nepodporuje fyziologii porodu a ve kterém se běžně provádějí rutinní zásahy. Existují ovšem další možnosti v rámci aktivního vedení, které lze zvážit (viz výše). Fyziologický porod placenty je možnou volbou, pakliže se zvládnete obejít bez vyvolání a augmentace porodu, epidurálu a komplikací při porodu – ale uvědomte si, jak je to těžké a neobviňujte se, pokud se to nepodaří.

Překlad byl realizován v rámci Projektu Unie porodních asistentek podpořeném v dotačním řízení Úřadu vlády ČR v rámci programu Podpora veřejně účelných aktivit nestátních neziskových organizací v oblasti rovnosti žen a mužů.