Zdravotnická dokumentace pro porodní asistentky

26. září 2025
Aktuality

Porodní asistentky, tak jako jiní zdravotníci, jsou povinny vést zdravotnickou dokumentaci. Ukládá jim to Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování 372/2011 Sb. (1)

Unie porodních asistentek pro své členky vydává a pravidelně reviduje formuláře pro vedení zdravotnické dokumentace.

Co je to vlastně zdravotnická dokumentace? Je to soubor informací vedených, zpracovávaných a uchovávaných poskytovatelem, za účelem poskytování zdravotních služeb pod kterou spadá i péče porodní asistentky v těhotenství, u porodu a v poporodním období. Zdravotnická dokumentace musí mít náležitosti dle vyhlášky č. 444/2024 Sb. (2) a dle toho je dokumentace Unie porodních asistentek připravována.

Zdravotnickou dokumentaci mohou porodní asistentky vést dle § 55 zákona 372/2011 Sb. v podobě listinné, elektronické nebo v kombinaci obou těchto podob. Pro účely komunitních porodních asistentek připravujeme listinnou verzi dokumentace.

Unie porodních asistentek doporučuje všem členkám pečlivě vést dokumentaci, předávat kopie dokumentací klientkám pro předání obvodnímu lékaři (ženy čí novorozence) pro zachování kvality a kontinuity spolupráce. Týká se především Těhotenských poraden, Zprávy o rodičce a Zprávy o novorozenci a též Zprávy o poporodní návštěvě rodičky a novorozence.

UNIPA pro své členky připravila tyto formuláře na vedení dokumentace:

Anamnéza

Formulář dokumentace pro podrobný záznam anamnézy těhotné včetně předchozích porodů. Slouží k průběžnému podrobnému zaznamenávání anamnézy a výsledků doporučených vyšetření ženy v těhotenství. Druhá strana slouží k záznamům o předchozích porodech, které s ženou porodní asistentka probírá.

Těhotenská poradna

Formulář dokumentace pro těhotenskou poradnu je určena k poradně i ke konzultacím v těhotenství. Formulář je velmi podrobný, navádí porodní asistentku na zhodnocení zdravotního stavu těhotné tak, aby na nic nezapomněla.Velká část formuláře je věnována zevnímu vyšetření těhotné a hodnocení prospívání růstu plodu. V dokumentaci je myšleno i na doporučení porodní asistentky pro ženu a plán další péče.

Porod

Zdravotní dokumentace o průběhu porodu je určena porodním asistentkám k záznamům průběhu porodu ve vlastním sociálním prostředí, ale i při poskytování péče na začátku porodu a plánovanému přejezdu do zdravotnického zařízení. První část dokumentace se věnuje průběhu porodu, další dokumentuje stav novorozence a ženy v prvních hodinách po porodu a zhodnocení stavu před odjezdem porodní asistentky od klientky a možností zhodnocení celého porodu.

Poporodní návštěva rodičky a Poporodní návštěva novorozence

Formuláře zahrnují stručnou anamnézu (vychází z podrobně vyplněného formuláře Anamnéza), základní informace o průběhu těhotenství a porodu a dále vedou porodní asistentku poporodní návštěvou k zaznamenání všech důležitých vyšetření a zjištění během návštěvy až ke zhodnocení a doporučení a navržení plánu další péče.

Poradenství při kojení

Formulář dokumentace pro poradenství ke kojení zahrnuje stručnou anamnézu relevantní vzhledem ke kojení a dále vede ke zhodnocení stavu u ženy, dítěte, zhodnocení kojení, nechybí kolonky pro záznam hmotnosti dítěte a zhodnocení přírůstů či úbytků na váze a samozřejmě doporučení a návrh další péče.

Pro zvýšení bezpečí žen i porodních asistentek dále máme připravené tyto dokumenty a smlouvy:

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Souhlas klientky se zpracováním osobních údajů v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb porodní asistentkou dle zásad GPR.

Souhlas klientky s předáním zdravotnické dokumentace (jiné osobě nebo poskytovateli služeb)

Negativní reverz obecný

Formulář pro odmítnutí zdravotního výkonu navrhovaného porodní asistentkou Unipa poskytuje členkám zatím jen v obecné rovině. Připravujeme negativní reverzy na nejčastější konkrétní případy vyskytující se v těhotenství a u porodu mimo zdravotnické zařízení.

Dohoda o péči při porodu ve zdravotnickém zařízení (ZZ) – porodní asistentka nemá smlouvu ve ZZ

Dohoda o péči při porodu ve zdravotnickém zařízení – porodní asistentka má smlouvu ve ZZ

Podrobné dohody o péči s klientkou, které myslí na úskalí pohotovostí, kompetencí porodní asistentky mimo zdravotnické zařízení i v porodnici ve světle ústavního rozhodnutí o porodu mimo zdravotnické zařízení z loňského roku.

Potvrzení pro matriku po porodu mimo ZZ

Formulář pro porodní asistentku, která je účastna plánovaného či neplánovaného porodu ve vlastním sociálním prostředí klientky. Tímto dokumentem porodní asistentka stvrzuje, že žena je matkou dítěte narozeného doma. Dokument vyplňuje i v případě, přijede-li pro ženu převozová záchranná služba nebo žena nakonec odjede do porodnice.

Informovaný souhlas s poskytnutím péče při porodu mimo ZZ

Dohoda o péči porodní asistentky při porodu ve vlastním sociálním prostředí

Překladové zprávy pro rodičku a novorozence

Formuláře dokumentace jsou pravidelně revidovány a podrobeny kontrole spolupracujících právníků.

Pro členky Unie porodních asistentek jsou připravené také formuláře pro hlášení do registrů ÚZIS Zpráva o rodičce a Zpráva o novorozenci. Pro členky také pořádáme školení o zaznamenávání povinných údajů do ÚZIS.

Formuláře pro vedení zdravotnické dokumentace Unie porodních asistentek mohou používat pouze členky UNIPA. Licenci na dokumentaci je možné získat tak, že členka si zakoupí rozšířené členství na daný rok. Zakoupením rozšířeného členství nevzniká nárok používat dokumentaci i po ukončení členství v UNIPA, neboť UNIPA deklaruje, že členka, která dokumentaci používá dodržuje Mezinárodní etický kodex, Etický kodex náhrad mateřského mléka a deklaruje tím kvalitu poskytovaných služeb.

Dokumentaci v listinné podobě je nutné uchovávat v uzamykatelné kartotéce. V případě zániku oprávnění k poskytování zdravotních služeb je popsáno v § 59 Zák. 372/2011 Sb. jak nakládat se zdravotnickou dokumentací. Při ukončení praxe poskytovatel předá zdravotní dokumentaci osobě pokračující v poskytování zdravotních služeb. Pokud taková osoba není, předá zdravotnickou dokumentaci a její soupis příslušnému správnímu orgánu.

Martina Suchardová, viceprezidentka Unie porodních asistentek